당뇨병 환자를 위한 복막투석(PD)처방

당뇨병은 말기콩팥병(ESRD)의 주요 원인 중 하나이며, CKD 환자의 약 40%가 당뇨병을 앓고 있어 ESRD 환자군에서 중요한 질환으로 간주됩니다(1). 비당뇨 환자에 비해, 당뇨 환자는 심혈관 질환, 체액 불균형, 삶의 질 저하, 잔여 콩팥 기능 감소를 포함한 합병증 및 동반질환의 위험이 더 높습니다(2,3). 또한 당뇨 환자는 투석 시작 이후 높은 기술 실패율(technique failure rates)과 더불어 이환율 및 사망률과 관련된 더 나쁜 결과를 겪습니다(2,4). 당뇨병 환자에게 복막투석(PD) 처방을 결정할 때에는 이러한 모든 매개변수를 고려해야 합니다.

투석 적정성에 관해, K/DOQI 작업그룹은 모든 복막투석 환자에게 주당 최소 1.7 이상의 Kt/Vurea 목표치를 권장합니다(5). ADEMEX 연구에서는 청소율을 기준으로 한 PD 처방 결과를 평가했는데, 당뇨병 환자 하위 그룹은 전체 그룹과 동일한 결과를 보여주어 당뇨병 환자도 K/DOQI의 Kt/Vurea 목표치를 달성할 수 있는 가능성을 보여주었습니다(6). 전반적으로, Kt/Vurea는 각 환자의 반응에 맞게 개별적으로 조정되어야 합니다.

PD 처방은 당뇨병 환자를 포함한 모든 환자에 대해 개별 환자의 치료 목표, 동역학 모델링 및 환자의 선호도를 기반으로 해야 합니다. 또한, 수분과 영양 상태, 고혈압 및 혈당 관리 등의 임상 평가가 반영되어야 합니다. 복막 청소율에 영향을 주는 네 가지 주요 요소는 환자 복막 수송 유형(transport type), 총 투석액 용량, 체류 시간 및 초여과량입니다. PD를 시작하고 한 달 후 PD 처방을 평가할 때, 복막 수송, 초여과, 그리고 청소율을 측정하기 위해 권장되는 검사를 진행해야 합니다. 가장 일반적인 검사는 복막평형검사(PET)와 24시간 배치(batch) 검사입니다. PET는 복막의 수송 상태와 초여과를 측정하며, 24시간 배치는 복막 청소율, 잔여 콩팥 기능 및 초여과를 측정할 수 있습니다. 또한 영양 상태를 모니터링할 수도 있습니다(7).

당뇨병 복막투석 환자의 체액 관리에는 잔여 콩팥 기능의 정도, 복막의 소분자 이동 능력, 염분 및 수분 섭취량, 혈당 조절, 동반 질환, 그리고 영양 상태를 포함한 여러 요인들이 영향을 미칩니다.

  • 비당뇨병 PD 환자와 마찬가지로, 당뇨병 환자의 복막 수송 유형은 환자마다 다르며, 청소율과 초여과를 위한 적절한 체류 시간을 결정할 때 고려되어야 합니다.  
  • 투석액의 양이 많을수록 요소 청소율을 높이는 데 도움이 될 수 있습니다. 투석액의 양은 교환 횟수나 개별 체류량을 늘려 조정할 수 있습니다.  
  • 최대한의 초여과를 위해 체류 시간을 개별화하는 것이 중요합니다. 체류 시간은 복막 수송 유형과 임상적 필요에 따라 결정되어야 합니다. Average transporter의 초여과 프로필을 모델링한 결과, 최고 초여과 시간은 1.5% 포도당 용액에서 3시간, 4.25% 포도당 용액에서 6시간으로 다양합니다. 당뇨병 환자의 대부분은 high transporters 경향을 보이며, 복강 내 염증 흔적이 있으며, 지속적 외래 복막투석(CAPD)에서 덜 효과적인 것으로 나타났습니다(9,10). 당뇨병 환자의 처방 관리를 위한 주요 전략에는 재흡수를 피하기 위해 APD를 사용하여 짧은 체류 시간과 높은 투석액 포도당 농도를 제공하는 것이 포함될 수 있습니다. 또한, 연구에 따르면 CAPD와 비교했을 때 APD가 당뇨병 PD 환자의 혈당 변동성을 줄일 수 있습니다(11,12).
  • 초여과를 증가시키기 위해 투석액의 포도당 농도를 증가시킬 수 있지만, 이러한 환자들에게 포도당 노출에 대한 우려가 있으므로 신중하게 시행해야 합니다. 삼투제로 사용되는 포도당은 고혈당, 고인슐린혈증, 비만과 관련이 있으며, 포도당이 빠르게 흡수되기 때문에 당뇨병 환자에게는 적절하지 않습니다(13). 짧은 체류시간에 흡수된 포도당 1g당 순 초여과량 비율이 CAPD의 긴 체류시간보다 높다는 점을 주목해야 합니다(14). 투석액에 반복적으로 노출될 경우 평균적인 전체 포도당 흡수량은 100g-300g/day입니다(8). CAPD 치료에서의 칼로리 섭취량은 흡수된 총 포도당 양(60-80%)에 3.7(그램을 칼로리로 변환하는 계수)을 곱하여 추정할 수 있습니다. 반면, 자동복막투석의 짧은 체류에서 칼로리 섭취량은 40-50%로 추정됩니다(15). 따라서, 투석액의 포도당 농도를 조절하여 최적의 초여과를 달성할 수 있으며, 적절한 경우 장기 체류를 위해 아이코덱스트린을 고려할 수 있습니다.  
  • 아이코덱스트린은 포도당 대사 작용의 영향이 없고, 포도당보다 체내 흡수가 느리며, 복막을 통한 초여과를 장시간 지속하여 체액 제거를 향상시키는 대체 복막투석 삼투제입니다(3,13). 처방을 조정하여 낮 동안 아이코덱스트린 교환을 포함하면 fast transporter에서도 효과적으로 증가된 복막 표면적을 활용하여 장기간의 체류 동안 지속적인 초여과를 제공할 수 있습니다(16). 따라서, 아이코덱스트린은 혈청 인슐린 수치를 낮추고, 인슐린 민감도를 개선하며, 당뇨병 환자의 혈당을 더 잘 조절할 수 있기 때문에 당뇨병 환자에게 적절한 삼투제로 제안되었습니다(2, 13).  

정상혈액량(euvolemia)은 복막투석(PD) 환자에서 중요한 적절성 지표입니다. 당뇨병 복막투석 환자는 더 빠른 복막 용질 수송을 보이며 초여과량이 감소하여, 체액 과다의 위험에 처할 수 있는 것으로 보고되었습니다. 또한 당뇨병 복막투석 환자는 세포외액량이 증가한 것으로 제안되었습니다. PD 환자의 체액 균형에서 중요한 측면은 나트륨 제거입니다. 나트륨 제거는 주로 나트륨 체현상(sieving)과 초여과율에 달려 있습니다. 또한, 모든 투석액 유형에서 나트륨 제거는 초여과량과 큰 상관관계가 있습니다. 특히 고농도의 포도당을 사용할 때 나트륨 체현상(sieving)이 발생합니다. 체류 주기가 너무 짧으면 체현상(sieving)이 나트륨 제거를 방해하고, 너무 길면 재흡수가 발생합니다. 따라서, PD 처방을 초여과량이 최고치에 도달하는 시간에 최적화하면 나트륨 제거도 극대화됩니다.  

또한, 당뇨병성 복막투석(PD) 환자의 처방 조정은 빈번한 혈당 측정과 당화혈색소(HbA1c)에 기초해야 합니다. 개별 PD 환자의 평가를 기반으로 경구 혈당강하제와 인슐린의 단계적인 추가를 포함한 치료적 조치를 고려하여 고혈당증을 관리해야 합니다. 복막투석 처방 조정 외에도, 식이 염분 및 수분 제한과 같은 식이 상담을 포함시키는 것이 고장성 포도당 용액의 사용을 줄이고, 결과적으로 복막투석을 받는 당뇨병 환자의 혈당 조절을 용이하게 하는 데 도움이 될 수 있습니다. 또한, 경구 영양 보충제, 혈청 지질 조절을 위한 저지질혈증 약물, 그리고 환자의 영양 상태에 따라 단순 당과 포화 지방의 제한에 대한 교육도 필요합니다(18,19). PD 치료 시작 후 ACEIs 억제제 또는 ARBs 차단제의 조기 투여를 통해 요로와 복막 단백질 손실 감소 및 잔여 콩팥 기능 보존도 중요합니다. 당뇨병성 신경병증 환자에서 ACEIs 억제제를 사용한 단백뇨 감소는 잘 알려져 있습니다(20,21). 더 나은 혈당 조절과 개선된 영양 상태와 체액 균형은 잔여 콩팥 기능의 보존에 도움이 될 수 있습니다.

참고문헌

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P/N 102539-01 Rev A 03/2020