가장 최근의 KDOQI 지침은 당뇨병 환자와 비당뇨병 환자 사이에서 신대체 요법의 시작 시기에 차이를 두지 않습니다(1). 지침에 따르면 환자가 5단계 만성콩팥병(CKD) 단계에 도달했을 때(eGFR <15 mL/min/1.73 m²), 신장 전문의는 콩팥 대체 요법(KRT) 시작의 이점, 위험 및 단점을 평가해야 합니다. 특정 임상 고려사항 및 콩팥병의 특정 합병증은 5단계 이전에 콩팥 대체 요법을 시작하도록 할 수 있습니다. 이 지침은 전반적인 신장 기능이 GFR과 상관관계가 있다는 가정에 기반하고 있습니다. 그러나 콩팥은 많은 기능을 가지고 있어, 특정 기능이 GFR 감소에 비례하지 않게 감소할 수 있습니다. 따라서 의료 제공자는 콩팥 기능 상실로 인해 직접적 또는 간접적으로 발생할 수 있는 요독증과 같은 건강 악화의 징후에 주의를 기울이고, 그러한 환자에게는 콩팥 대체 요법을 더 일찍 시작해야 합니다.

초기 개입이 필요한 몇 가지 이유는 당뇨병 환자의 만성 콩팥병 말기에서 잔여 콩팥 기능의 빠른 상실, 위마비, 자율신경병증 및 체액 과부하(신증, 심부전)로 인한 요독 증상의 조기/악화, 그리고 영양 상태를 개선하려는 시도 때문입니다(2). Yao 등은 ESRD를 앓고 있는 당뇨병 환자의 치료에 대한 통합 접근법을 제안했으며, 이는 표 1에 요약되어 있습니다(3).

결론적으로, 투석 치료의 시작은 임상 경험에 기반한 임상적 판단에 따라 이루어져야 하며, 규제와 보험 청구의 제약을 고려해야 합니다. 투석 치료 시작의 권장 시점은 투석을 하지 않는 기간을 최대한 연장하면서, 투석으로 인한 삶의 길이와 질을 감소시키는 합병증을 피함으로써 환자의 삶의 질을 극대화하도록 설계되어야 합니다.

Table 1: ESRD를 가진 당뇨병 환자의 통합적 관리 접근법 (참고문헌3 인용).

문제점	가능한 처방
과수분(Overhydration), 불충분한 초여과(poor UF)	APD(자동복막투석) 또는 PD Plus
낮은 소분자 청소율(Low small solute clearance)	잔여 콩팥 기능 보존, CAPD 총 투석량 증가, 체류량 증가, APD(자동복막투석) 로 교체
부족한 칼슘과 인 조절(Poor calcium phosphate control), 저항성칼슘형성(calciphylaxis)	저칼슘 복막투석액을 사용하여 칼슘 기반 인 결합제와 비타민 D 유사체를 사용할 수 있게 함, 새로 개선된 인 결합제 사용, 비타민 K 길항제를 피함(저항성칼슘형성에 기여할 수 있음).
고혈당(hyperglycemia)	인슐린 처방 수정, 복강내(IP) 인슐린 치료로 변경, 복막투석액의 포도당 감소
관상심장병(coronary heart disease)	ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 길항제, 베타 차단제, 스타틴, PPAR-γ 작용제 사용 등
울혈심부전(CHF)	PTCA(경피적 관상동맥 확장술) 스텐트 시술, 관상동맥 우회술(CABG), 체액 균형 개선, ACE 억제제, 안지오텐신 II 수용체 길항제, 베타 차단제, PD보다는 HD?
발 문제(foot problems)	적절한 신발, 발 관리, 족부 전문의 상담, 환자 교육, 말초 혈관 질환 관리
위마비(gastroparesis)	혈당 조절 개선, PD 주입량 감소
망막병증(retinopathy)	혈당 조절, 혈압 관리, 안과 전문의의 정기 검사 및 치료
염증(inflammation)	염증의 원인 탐색, 스타틴제제 포함 항염증치료제, ACE 억제제, PPAR-γ 작용제 사용
복막염(peritonitis)	새롭고 더 생체적합한 복막투석액 사용(?), 시각 장애인을 돕기 위한 ‘촉각 기술(touch technique)’ 장치 또는 도우미
다른 동반질환(Other comorbidity)	환자 당 의사의 진료 시간을 늘림
ACE=angiotensin-converting enzyme; AII=angiotensin II; PPAR-γ=peroxisome proliterator activated receptor-gamma; PTCA=percutaneous transluminal coronary angioplasty

 

참고문헌

1. KDOQI Clinical Practice Guidelines and Clinical Practice Recommendations for 2006 Updates: Hemodialysis Adequacy, Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access. Am J Kidney Dis 48:S1-S322, 2006 (suppl 1).
2. KDOQI: Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy. Am J Kidney Dis 1997;30:S67-S136.
3. Yao Q, Lindholm B, Heimburger O. Peritoneal dialysis prescription for diabetic patients. Perit Dial Int. 2005 Feb;25 Suppl 3:S76-9. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16048263

 

P/N 101808-01 Rev A 06/2012