{"id":5773,"date":"2023-08-21T00:48:05","date_gmt":"2023-08-21T05:48:05","guid":{"rendered":"https:\/\/ami.advancedrenaleducation.com\/wparep\/?post_type=article&p=5773"},"modified":"2025-05-09T20:31:25","modified_gmt":"2025-05-10T01:31:25","slug":"anatomia-del-peritoneo-sp","status":"publish","type":"article","link":"https:\/\/ami.advancedrenaleducation.com\/wparep\/article\/anatomia-del-peritoneo-sp\/","title":{"rendered":"Anatom\u00eda del Peritoneo"},"content":{"rendered":"

\"\"<\/a>El peritoneo est\u00e1 compuesto por el peritoneo parietal, una membrana heterog\u00e9nea, serosa y semipermeable que recubre la pared abdominal – y el peritoneo visceral, que recubre los \u00f3rganos abdominales (Figura 1)1<\/sup>. Su superficie es de aproximadamente 1-2 m2<\/sup>. En los hombres, el peritoneo es un sistema de saco cerrado, mientras que en las mujeres es un sistema de saco abierto con las trompas de Falopio y los ovarios conectados a la cavidad peritoneal. El peritoneo parietal obtiene su irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea de la pared abdominal (regiones lumbares, intercostales y epig\u00e1strica) y drena hacia la vena cava inferior, mientras que el peritoneo visceral recibe su irrigaci\u00f3n sangu\u00ednea de la arteria mesent\u00e9rica superior y drena hacia la vena porta. El flujo sangu\u00edneo peritoneal total var\u00eda de 50 a 150 ml\/min2<\/sup>. La cavidad peritoneal, ubicada entre el peritoneo parietal y visceral2<\/sup>, contiene aproximadamente 100 mL de l\u00edquido seroso1<\/sup> y se convierte en el compartimento de dializado durante la di\u00e1lisis peritoneal (DP), a partir del cual puede ocurrir el intercambio de solutos con la sangre1,3<\/sup>. El drenaje de la cavidad peritoneal lo realiza principalmente el sistema linf\u00e1tico. Es importante destacar que el sistema linf\u00e1tico subdiafragm\u00e1tico es responsable del 70-80% del flujo linf\u00e1tico de la cavidad peritoneal. El sistema linf\u00e1tico tambi\u00e9n sirve como v\u00eda para la eliminaci\u00f3n de sustancias extra\u00f1as y macromol\u00e9culas. En pacientes estables sometidos a DP, la tasa de flujo linf\u00e1tico var\u00eda de 7 a 20 ml\/h con p\u00e9rdidas totales de l\u00edquido entre 60 a 91 ml\/h4<\/sup>.<\/p>\n

Seis Capas del Peritone<\/h4>\n

\"\"<\/p>\n

La membrana peritoneal est\u00e1 compuesta por seis capas que consisten en la pel\u00edcula de l\u00edquido capilar, el endotelio capilar, la membrana basal endotelial, el intersticio, el mesotelio y la pel\u00edcula de fluido (Figura 2)1<\/sup>. Anteriormente se pensaba que las seis capas proporcionaban diferentes niveles de resistencia a los solutos, y la capa mesotelial con su gran superficie funcionaba como dializador. Sin embargo, el modelo de tres poros (abajo) sugiere que el capilar peritoneal
\nes la barrera cr\u00edtica para el transporte peritoneal5<\/sup>.<\/p>\n

El modelo de tres poros<\/h4>\n

El modelo de tres poros (MTP) del peritoneo define el transporte de agua y solutos a trav\u00e9s del capilar peritoneal por medio de poros de tres tama\u00f1os diferentes: poros grandes, peque\u00f1os y ultrapeque\u00f1os5<\/sup>. Este modelo ha sido validado por observaciones cl\u00ednicas5,6<\/sup>. Los poros grandes var\u00edan de 10 a 20 nm (100 a 250 A\u00b0) de tama\u00f1o y est\u00e1n formados por hendiduras entre las c\u00e9lulas endoteliales. Los poros grandes son peque\u00f1os en n\u00famero, <0.01% del total de poros y representan <10% de la remoci\u00f3n de solutos (macromol\u00e9culas). Los poros peque\u00f1os son m\u00e1s numerosos, tambi\u00e9n est\u00e1n formados por hendiduras entre las c\u00e9lulas endoteliales, representan >90% de la eliminaci\u00f3n de solutos (solutos peque\u00f1os) y agua, y tienen un di\u00e1metro de 4-6 nm. Los poros ultrapeque\u00f1os, compuestos principalmente de Acuaporina-1, var\u00edan en tama\u00f1o de 0,4 a 0,6 nm y son canales transcelulares en las c\u00e9lulas endoteliales que transportan agua \u00fanicamente y proporcionan un 0% de eliminaci\u00f3n de solutos5<\/sup>. El transporte de agua a trav\u00e9s de la Acuaporina-1 tambi\u00e9n se conoce como “transporte de agua libre” y contribuye a ~50% de la ultrafiltraci\u00f3n en DP5<\/del><\/sup>.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

Aunque este modelo sugiere que el intersticio tambi\u00e9n puede contribuir a la resistencia al transporte de solutos, no hay resistencia del mesotelio en s\u00ed ni de las capas de l\u00edquido estancadas. Investigaci\u00f3n adicional se ha ampliado sobre este modelo. Ronco propuso que la vasculatura peritoneal, en particular el \u00e1rea de superficie de los capilares peritoneales, en lugar de toda la superficie del peritoneo y el intersticio, es responsable de facilitar el transporte de solutos8<\/sup>. Espec\u00edficamente, la distancia de cada capilar peritoneal al mesotelio determina la contribuci\u00f3n relativa de ese capilar al \u00e1rea de superficie efectiva y las propiedades de resistencia de la membrana. Este concepto se denomina \u201chip\u00f3tesis del capilar m\u00e1s cercano\u201d, donde los capilares m\u00e1s cercanos al mesotelio experimentan un mayor efecto osm\u00f3tico en comparaci\u00f3n con los m\u00e1s alejados. Dado que los pacientes con la misma \u00e1rea de superficie peritoneal total pueden tener grados muy diferentes de vascularizaci\u00f3n peritoneal, sus \u00e1reas de superficie peritoneal efectivas tambi\u00e9n variar\u00edan ampliamente. Adem\u00e1s, en un solo paciente, la superficie peritoneal puede verse alterada por eventos espec\u00edficos como episodios de peritonitis9<\/sup>.<\/p>\n

Fisiolog\u00eda del transporte peritoneal<\/h3>\n

Mecanismos de transporte<\/h4>\n

El transporte peritoneal de solutos y agua depende de cuatro mecanismos que ocurren simult\u00e1neamente: difusi\u00f3n, \u00f3smosis, convecci\u00f3n y absorci\u00f3n de fluidos1,10<\/sup>.<\/p>\n

Transporte de electrolitos y solutos<\/h4>\n

Difusi\u00f3n<\/strong><\/p>\n

\"\"<\/a>El proceso de difusi\u00f3n da como resultado el movimiento neto de mol\u00e9culas de soluto desde un \u00e1rea donde est\u00e1n en alta concentraci\u00f3n a un \u00e1rea donde su concentraci\u00f3n es baja, a trav\u00e9s de una membrana semipermeable (Figura 4). Aunque el soluto se mueve aleatoriamente en ambas direcciones, hay m\u00e1s soluto movi\u00e9ndose de una concentraci\u00f3n alta a una baja que en la direcci\u00f3n opuesta. Eventualmente, las concentraciones se vuelven iguales en ambos lados de la membrana y el movimiento neto en cada direcci\u00f3n es cero. Un concepto importante es que el movimiento de las mol\u00e9culas de soluto es aleatorio y est\u00e1 impulsado por energ\u00eda t\u00e9rmica que aumenta proporcionalmente cuanto mayor es la temperatura por encima del cero absoluto (\u2013273 grados cent\u00edgrados). Esta energ\u00eda t\u00e9rmica se transforma en energ\u00eda cin\u00e9tica, que es el producto de la masa y la velocidad. Dado que esta energ\u00eda es la misma para mol\u00e9culas de diferentes tama\u00f1os a la misma temperatura, las mol\u00e9culas m\u00e1s grandes tienden a moverse m\u00e1s lentamente que las m\u00e1s peque\u00f1as11<\/sup>. Adem\u00e1s del gradiente de concentraci\u00f3n, la difusi\u00f3n peritoneal depende del \u00e1rea de superficie peritoneal disponible para el transporte, la resistencia intr\u00ednseca de la membrana y el peso molecular del soluto a transportar10<\/sup>.<\/p>\n

\"\"La difusi\u00f3n es por lejos, el proceso m\u00e1s importante involucrado en el transporte de electrolitos y solutos en la di\u00e1lisis peritoneal (DP). Ejemplos de tales solutos incluyen: urea, creatinina, K+<\/sup>, H+<\/sup>, HCO3\u2013<\/sup>, fosfato, alb\u00famina, prote\u00ednas y toxinas3,7<\/sup>. El transporte difusivo de Na+<\/sup> y Ca2+<\/sup> es m\u00ednimo10<\/sup>.<\/p>\n

El flujo de difusi\u00f3n es m\u00e1s alto en la primera hora y disminuye con el tiempo. Por ejemplo, como se muestra en la Figura 1, la urea se equilibra >90% en 4 horas y la creatinina se equilibra >60%. El transporte adicional de solutos peque\u00f1os es m\u00ednimo y las estancias prolongadas son m\u00e1s importantes para la eliminaci\u00f3n de solutos de mayor peso molecular (PM), como la microglobulina \u03b2-2 y la alb\u00famina9<\/sup>.<\/p>\n

Convecci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

En el transporte de convecci\u00f3n, el disolvente (es decir, el agua) transporta los solutos disueltos a trav\u00e9s de todos los poros de la membrana, excepto las Acuaporinas-1. Esto es m\u00e1s pronunciado si se utilizan concentraciones m\u00e1s altas de agentes osm\u00f3ticos en el dializado1<\/sup>.<\/p>\n

Transporte de Agua<\/h4>\n

\u00d3smosis y Ultrafiltraci\u00f3n<\/strong><\/p>\n

La \u00f3smosis se puede definir como el movimiento de un disolvente (es decir, agua) desde un \u00e1rea de baja concentraci\u00f3n de soluto a un \u00e1rea de mayor concentraci\u00f3n de soluto a trav\u00e9s de una membrana semipermeable3<\/sup>. En el transporte peritoneal, el movimiento del agua ocurre igualmente a trav\u00e9s de los poros peque\u00f1os y las Acuaporinas-1, como se describe en el modelo de tres poros5<\/sup>.<\/p>\n

\"\"La ultrafiltraci\u00f3n (UF) es el proceso que ocurre como resultado del gradiente osm\u00f3tico (es decir, presi\u00f3n osm\u00f3tica) creado entre la soluci\u00f3n de di\u00e1lisis relativamente hipert\u00f3nica y la sangre capilar peritoneal relativamente hipot\u00f3nica. Con el uso de soluciones de di\u00e1lisis hipert\u00f3nica, la ultrafiltraci\u00f3n puede conducir a la eliminaci\u00f3n de l\u00edquidos y a la eliminaci\u00f3n por convecci\u00f3n de solutos, especialmente mol\u00e9culas de tama\u00f1o mediano. Sin embargo, la eficacia de la ultrafiltraci\u00f3n puede verse afectada por varios factores. Estos incluyen la conductancia hidr\u00e1ulica de la membrana peritoneal, el coeficiente de reflexi\u00f3n para el agente osm\u00f3tico, el agente osm\u00f3tico utilizado, la concentraci\u00f3n y gradiente osm\u00f3tico, el \u00e1rea de superficie peritoneal efectiva, el tiempo de permanencia y el gradiente de presi\u00f3n hidrost\u00e1tica, que se discuten con m\u00e1s detalle m\u00e1s adelante.<\/p>\n