{"id":5784,"date":"2023-08-23T22:04:24","date_gmt":"2023-08-24T03:04:24","guid":{"rendered":"https:\/\/ami.advancedrenaleducation.com\/wparep\/?post_type=article&#038;p=5784"},"modified":"2025-05-09T11:03:14","modified_gmt":"2025-05-09T16:03:14","slug":"monitoreo-y-vigilancia-del-acceso-vascular-sp","status":"publish","type":"article","link":"https:\/\/ami.advancedrenaleducation.com\/wparep\/article\/monitoreo-y-vigilancia-del-acceso-vascular-sp\/","title":{"rendered":"Monitoreo y vigilancia del acceso vascular"},"content":{"rendered":"<p>A finales de los 80 y principios de los 90, las frecuentes complicaciones del acceso a la hemodi\u00e1lisis (HD), especialmente con los injertos arteriovenosos (IAV), llevaron al desarrollo de protocolos de monitorizaci\u00f3n del acceso vascular<sup>1<\/sup>. El objetivo universal de la monitorizaci\u00f3n del acceso es identificar la estenosis del acceso y permitir la intervenci\u00f3n antes de la trombosis; de este modo, se maximiza la longevidad del acceso y se minimiza la morbilidad<sup>2<\/sup>. La llegada y el uso de t\u00e9cnicas que incluyen la monitorizaci\u00f3n de la presi\u00f3n venosa din\u00e1mica y est\u00e1tica, la exploraci\u00f3n f\u00edsica, la medici\u00f3n del flujo de acceso, la imagiaci\u00f3n y la imagen combinada y la monitorizaci\u00f3n del flujo mediante ecograf\u00eda d\u00faplex demuestran que es posible predecir qu\u00e9 accesos tienen un alto riesgo de trombosis futura<sup>3<\/sup>. Cuando la monitorizaci\u00f3n del acceso vascular se combina con un programa de correcci\u00f3n electiva de la estenosis, las tasas de trombosis del acceso disminuyen aproximadamente un 50-75% <sup>4<\/sup>. Sin embargo, el impacto a largo plazo en la supervivencia del acceso permanece indeterminado debido a la falta de ensayos aleatorizados de alto poder estad\u00edstico<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<p>La publicaci\u00f3n de las directrices de acceso vascular de la Iniciativa de Calidad de Resultados de Di\u00e1lisis (DOQI) <sup>4<\/sup> y la Iniciativa de Calidad de Resultados de Enfermedad Renal (KDOQI) <sup>5<\/sup> marc\u00f3 un paso importante en la mejora y estandarizaci\u00f3n de un enfoque integral para el manejo del acceso vascular<sup>5<\/sup>. Las Pautas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica para el acceso vascular KDOQI 2019 actualizadas recomiendan que cada centro de di\u00e1lisis cuente con un programa organizado para el diagn\u00f3stico prospectivo de la estenosis venosa mediante el seguimiento y la vigilancia<sup>6<\/sup>. Las pautas de KDOQI que recomienda el monitoreo y mantenimiento de acceso de rutina junto con la adopci\u00f3n de criterios est\u00e1ndar y un plan de vigilancia de acceso para cada paciente<sup>6<\/sup>.<\/p>\n<p>Los m\u00e9todos preferidos de vigilancia del acceso vascular var\u00edan seg\u00fan el tipo de acceso. Para la vigilancia de las f\u00edstulas arteriovenosas (FAV), el grupo de trabajo KDOQI 2019 prefiere<sup>6<\/sup>:<\/p>\n<ul>\n<li>Medidas de flujo de acceso directo<\/li>\n<li>Examen f\u00edsico para evaluar los hallazgos de edema persistente del brazo, presencia de venas colaterales, sangrado prolongado despu\u00e9s de retirar la aguja o caracter\u00edsticas alteradas del pulso o fr\u00e9mito en la vena de salida<\/li>\n<li>Ultrasonido d\u00faplex<\/li>\n<\/ul>\n<p>Los m\u00e9todos aceptables de vigilancia de la FAV incluyen la recirculaci\u00f3n utilizando un m\u00e9todo de diluci\u00f3n basado en presiones est\u00e1ticas, directas o derivadas.<\/p>\n<p>Para la vigilancia de injertos, las pautas KDOQI 2019 prefieren<sup>6<\/sup>:<\/p>\n<ul>\n<li>Flujo intra-acceso usando mediciones secuenciales con an\u00e1lisis de tendencias<\/li>\n<li>Presi\u00f3n de di\u00e1lisis venosa est\u00e1tica medida o derivada directamente<\/li>\n<li>Ultrasonido d\u00faplex<\/li>\n<\/ul>\n<h4><strong>Examen f\u00edsico<\/strong><\/h4>\n<p>El examen f\u00edsico es la piedra angular del seguimiento cl\u00ednico. Los elementos del examen f\u00edsico de acceso incluyen inspecci\u00f3n (brazo, hombro, mama, cuello y cara), palpaci\u00f3n (desde la anastomosis del injerto arterial hasta la pared tor\u00e1cica) y auscultaci\u00f3n.Tambi\u00e9n se recomiendan las pruebas de aumento del pulso y elevaci\u00f3n del brazo, para evaluar el tracto de entrada y salida<sup>7<\/sup>. La realizaci\u00f3n de un examen f\u00edsico durante un procedimiento de angioplastia puede ayudar a evaluar la hemodin\u00e1mica del acceso y calibrar la respuesta a la dilataci\u00f3n del bal\u00f3n<sup>7<\/sup>. KDOQI recomienda un examen f\u00edsico, al menos una vez al mes, realizado por una persona calificada, para detectar disfunci\u00f3n en FAV y IAV<sup>6<\/sup>. La exploraci\u00f3n f\u00edsica del acceso vascular es f\u00e1cil de realizar y est\u00e1 disponible<sup>6<\/sup>; sin embargo, requiere entrenamiento. Un informe que involucr\u00f3 solo FAV, demostr\u00f3 el impacto del entrenamiento sobre la precisi\u00f3n del examen f\u00edsico entre un intervencionista experimentado (IN) y un residente de nefrolog\u00eda (RF) con un mes de entrenamiento en examen f\u00edsico del acceso a di\u00e1lisis<sup>8<\/sup>. El RF y el IN examinaron 45 y 142 casos consecutivos de disfunci\u00f3n de la FAV, respectivamente<sup>8<\/sup>. La evaluaci\u00f3n de los datos revel\u00f3 que las diferencias entre RF e IN no fueron significativas para la estenosis de flujo de salida o, de entrada. Sin embargo, el RF se comport\u00f3 significativamente mejor que el IN en lo que respecta a la estenosis de la vena central. El residente de nefrolog\u00eda RF [fuerte acuerdo (79%), valor Kappa = 0,44]; IN [acuerdo d\u00e9bil (11%), valor Kappa = 0,17]<sup>8<\/sup>.<\/p>\n<p><strong>Medici\u00f3n de flujo de acceso<\/strong><\/p>\n<p>El m\u00e9todo de vigilancia del acceso mejor validado y m\u00e1s ampliamente recomendado para detectar estenosis hemodin\u00e1micamente significativas<sup>4,9 <\/sup>es la medici\u00f3n del flujo sangu\u00edneo de acceso mensual (Qa). Un estudio prospectivo de 91 pacientes en HD evalu\u00f3 la correlaci\u00f3n entre la trombosis y los cambios en Qa durante un per\u00edodo de 18 meses; La Qa se evalu\u00f3 cada seis meses mediante la t\u00e9cnica de diluci\u00f3n ecogr\u00e1fica<sup>10<\/sup>. Solo se incluyeron los accesos con flujos superiores a 800 mL\/min. Entre los accesos que se trombosaron, se encontr\u00f3 una disminuci\u00f3n del 22 y 41% en Qa durante el primer y segundo per\u00edodo de observaci\u00f3n, respectivamente<sup>10<\/sup>.<\/p>\n<p>En comparaci\u00f3n, se observ\u00f3 una disminuci\u00f3n del 4% y un aumento del 15% en Qa entre los accesos que no se trombosaron. Los accesos con una disminuci\u00f3n de m\u00e1s del 35% en Qa ten\u00edan un riesgo de trombosis aproximadamente que 14 veces mayor en comparaci\u00f3n con aquellos sin cambios<sup>10<\/sup>.<\/p>\n<p>En un estudio de cohorte controlado reciente, al agregar la vigilancia de Qa a la vigilancia cl\u00ednica no sistem\u00e1tica de la FAV madura, aument\u00f3 la tasa de detecci\u00f3n de estenosis y el tratamiento electivo, lo que redujo la necesidad de cat\u00e9teres venosos centrales temporales. Esto result\u00f3 en una reducci\u00f3n de los costos de trombosis y relacionados con el acceso, y una mejora en las tasas de permeabilidad del acceso en los primeros 3 a\u00f1os despu\u00e9s de la maduraci\u00f3n de la f\u00edstula<sup>9<\/sup>.<\/p>\n<p>La medici\u00f3n de Qa debe considerarse al principio del tratamiento con HD para eliminar el error causado por la disminuci\u00f3n del gasto card\u00edaco relacionado con la ultrafiltraci\u00f3n. En una serie de 32 pacientes, se realizaron determinaciones seriadas de Qa dentro de los 30, 90 y 150 minutos despu\u00e9s del inicio del tratamiento con HD<sup>11<\/sup>. El Qa medio disminuy\u00f3 significativamente con el tiempo: 1344 \u00b1 486 mL\/min (rango, 600 a 2,525 mL\/min), disminuy\u00f3 a 1,308 \u00b1 532 mL\/min (rango, 560 a 2,905 mL\/min) a los 90 minutos, y disminuy\u00f3 a\u00fan m\u00e1s. a 1250 \u00b1 552 mL\/min (rango, 465 a 2905 mL\/min) a los 150 minutos<sup>11<\/sup>. Hubo una diferencia estad\u00edsticamente significativa entre la primera y la \u00faltima medici\u00f3n (p = 0.03), correspondiente a una disminuci\u00f3n general del 7% en Qa entre las mediciones inicial y final durante HD<sup>11<\/sup>.<\/p>\n<p>Hay varias t\u00e9cnicas disponibles para la medici\u00f3n de Qa. Estos incluyen diluci\u00f3n por ultrasonido (UD), dialisancia de conductividad y ultrasonido d\u00faplex. La t\u00e9cnica indirecta m\u00e1s com\u00fan para Qa es UD. En esta t\u00e9cnica, se infunde un indicador (soluci\u00f3n salina) distalmente en el acceso de di\u00e1lisis despu\u00e9s de la inversi\u00f3n de la l\u00ednea. Los sensores ultras\u00f3nicos miden los cambios en la concentraci\u00f3n de prote\u00ednas produciendo curvas de diluci\u00f3n utilizadas para el c\u00e1lculo de Qa<sup>4<\/sup>. Sands y cols. demostraron una estrecha correlaci\u00f3n (r = .83) entre Qa medida por ecograf\u00eda d\u00faplex y UD. Los estudios han demostrado que la AVG con un flujo de acceso de &lt;700 cm3 \/ min tiene un aumento del 59% en el riesgo relativo de desarrollar trombosis en los 3 meses siguientes<sup>4<\/sup>. Esta t\u00e9cnica ha estado disponible comercialmente durante la \u00faltima d\u00e9cada. Sin embargo, los desaf\u00edos de la t\u00e9cnica UD son m\u00faltiples. Es necesario que haya al menos 1 m\u00e1quina UD disponible, un t\u00e9cnico capacitado, un programa de garant\u00eda de calidad y mantenimiento, provisiones para viajes y un plan de respaldo en caso de que el t\u00e9cnico capacitado no est\u00e9 disponible<sup>13<\/sup>.<\/p>\n<p>A principios de la d\u00e9cada de 1990, Gotch y cols.<sup>14<\/sup> desarrollaron un m\u00e9todo novedoso para la medici\u00f3n en serie a largo plazo de Qa. Este m\u00e9todo utiliza dialisancia de conductividad en l\u00ednea (en tiempo real) (OLC). La dialisancia por conductividad mide la dialisancia del sodio, que puede considerarse equivalente a la dialisancia de la urea<sup>14<\/sup>. Un estudio reciente de Lacson y cols.<sup>13<\/sup> han encontrado una correlaci\u00f3n muy significativa entre las mediciones pareadas de dialisancia de OLC y UD. En este estudio piloto unic\u00e9ntrico de 50 pacientes (27 IAV; 23 FAV), el flujo medio de acceso UD fue 1086 \u00b1 629 mL\/min, mientras que el flujo medio de acceso OLC fue 951 \u00b1 575 mL\/min, con una correlaci\u00f3n significativa (0,93; p &lt;0,0001 ) para todos los accesos combinados 1317. OLC es una alternativa atractiva y pr\u00e1ctica a la medici\u00f3n de UD. OLC est\u00e1 disponible dentro de la m\u00e1quina de HD que permite la medici\u00f3n dentro del tratamiento de HD del paciente. Puede repetirse en sucesivos tratamientos de HD sin la planificaci\u00f3n previa necesaria para t\u00e9cnicos espec\u00edficos. Cualquier personal cl\u00ednico capacitado puede realizar la medici\u00f3n. El uso de OLC puede superar las barreras planteadas por el costo y los requisitos del programa de instituir un programa de vigilancia del acceso vascular UD<sup>13<\/sup>.<\/p>\n<h4><strong>Ultrasonido d\u00faplex<\/strong><\/h4>\n<p>La ecograf\u00eda d\u00faplex de flujo de color proporciona im\u00e1genes anat\u00f3micas adem\u00e1s de datos fisiol\u00f3gicos (medici\u00f3n de Qa) que reflejan la funci\u00f3n del acceso de di\u00e1lisis<sup>12<\/sup>. A finales de la d\u00e9cada de 1980, Tordoir y cols.<sup>15<\/sup> compararon im\u00e1genes de 64 accesos mediante ecograf\u00eda d\u00faplex de flujo en color y angiograf\u00eda. La ecograf\u00eda Doppler de flujo en color identific\u00f3 con precisi\u00f3n estenosis significativa en injertos de politetrafluoroetileno (PTFE) (precisi\u00f3n 86%, sensibilidad 92%, especificidad 84%) y en FAV (precisi\u00f3n 81%, sensibilidad 79%, especificidad 81%)<sup>12<\/sup>. La identificaci\u00f3n de la estenosis del flujo de salida venoso, el sitio m\u00e1s com\u00fan de patolog\u00eda del injerto, fue a\u00fan m\u00e1s impresionante (precisi\u00f3n 96%, sensibilidad 95%, especificidad 97%) <sup>12<\/sup>. La ecograf\u00eda Doppler abreviada limitada a la medici\u00f3n de Qa e imaginando la anastomosis venosa del injerto tambi\u00e9n es un medio eficaz de vigilancia del injerto. En m\u00e1s de 1300 casos, los estudios abreviados identificaron m\u00e1s del 85% de los injertos de PTFE con una anomal\u00eda significativa en una ecograf\u00eda Doppler completa y ten\u00edan una sensibilidad del 79,7% y una especificidad del 88,6% para una estenosis&gt; 50% en cualquier parte del injerto de PTFE o del escurrimiento venoso<sup>12<\/sup>. La ecograf\u00eda Doppler de flujo en color ha demostrado su precisi\u00f3n en la identificaci\u00f3n de pacientes con alto riesgo de trombosis, es m\u00f3vil y no invasiva. Sin embargo, las mediciones directas de QA mediante ecograf\u00eda Doppler o resonancia magn\u00e9tica son caras y pueden resultar poco pr\u00e1cticas de realizar de forma rutinaria durante el tratamiento con HD<sup>16<\/sup>.<\/p>\n<h4><strong>Monitoreo de presi\u00f3n venosa<\/strong><\/h4>\n<p>La presi\u00f3n venosa din\u00e1mica (PVD) se mide con el transductor de presi\u00f3n de la m\u00e1quina de di\u00e1lisis al comienzo de la hemodi\u00e1lisis usando agujas calibre 15 con un flujo sangu\u00edneo de 200. Mediciones&gt; 125-150 mmHg (diferentes en cada marca de m\u00e1quina de hemodi\u00e1lisis) en 3 sesiones consecutivas los tratamientos se consideran anormales<sup>17<\/sup>. Aunque la DVP es relativamente simple y econ\u00f3mica de realizar, la presi\u00f3n venosa est\u00e1tica es m\u00e1s predictiva que la DVP porque elimina muchas de las variables de confusi\u00f3n del tama\u00f1o de la aguja, el tipo de m\u00e1quina y el flujo sangu\u00edneo asociadas con la medici\u00f3n de la DVP<sup>18<\/sup>. A mediados o finales de la d\u00e9cada de 1990, Besarab y cols. <sup>19,20<\/sup> demostraron que la presi\u00f3n venosa est\u00e1tica elevada era muy sensible y espec\u00edfica para detectar la estenosis venosa en la AVG. Esto fue cuestionado por un estudio m\u00e1s reciente de Dember y cols.<sup>21<\/sup> que encontr\u00f3 que la medici\u00f3n de la presi\u00f3n venosa est\u00e1tica ten\u00eda poca sensibilidad y especificidad para predecir la trombosis AVG y, por lo tanto, no era una prueba de detecci\u00f3n \u00f3ptima para identificar AVG en riesgo de trombosis.<\/p>\n<p>Con presiones est\u00e1ticas, el an\u00e1lisis de tendencias es m\u00e1s informativo que cualquier medici\u00f3n<sup>6<\/sup>. En general, ensayos recientes han demostrado que las presiones venosas din\u00e1micas y est\u00e1ticas son menos efectivas que los protocolos de monitoreo basados \u200b\u200ben el flujo de acceso<sup>4<\/sup>.<\/p>\n<h4><strong>Signos y s\u00edntomas de disfunci\u00f3n de acceso<\/strong><\/h4>\n<p>Otros indicadores que pueden ser sospechosos de fallas de acceso pendientes incluyen<sup>22<\/sup>:<\/p>\n<ul>\n<li>Edema: indica una posible infecci\u00f3n o alteraci\u00f3n del flujo de salida venoso.<\/li>\n<li>Pulsaci\u00f3n palpable del injerto: puede predecir la estenosis anastom\u00f3tica venosa y estenosis en las f\u00edstulas<\/li>\n<li>Disminuciones en la dosis de di\u00e1lisis administrada: puede ser indicativo de insuficiencia del flujo sangu\u00edneo o recirculaci\u00f3n alta posiblemente debido a estenosis<\/li>\n<li>Presiones negativas excesivas (por debajo de -200 mmHg con agujas calibre 15 y un flujo sangu\u00edneo de 400ml \/ min): puede indicar una falla de la f\u00edstula para proporcionar el flujo requerido por la bomba de sangre debido a una posible estenosis de flujo de entrada en la f\u00edstula<\/li>\n<li>Tiempo de sangrado prolongado despu\u00e9s de la extracci\u00f3n de la aguja (sin anticoagulaci\u00f3n excesiva): debe medirse y documentarse como un indicador potencial de estenosis de injerto o f\u00edstula. El sangrado prolongado de&gt; 10 minutos o un cambio desde el valor inicial actual sin cambios en la anticoagulaci\u00f3n pueden indicar estenosis, particularmente en los injertos PFTE y requiere evaluaci\u00f3n.<\/li>\n<\/ul>\n<h4><strong>Prolongaci\u00f3n de la supervivencia del acceso<\/strong><\/h4>\n<p>Aunque se recomienda una vigilancia regular de Qa para detectar la estenosis del injerto, hay poca evidencia de que el seguimiento y la correcci\u00f3n con angioplastia mejoren la supervivencia de la AVG<sup>23<\/sup>. Moist y cols.<sup>23<\/sup> estudiaron el tiempo transcurrido hasta la trombosis y la p\u00e9rdida del injerto, comparando\u00a0Qa mensual m\u00e1s vigilancia est\u00e1ndar (DVP y examen f\u00edsico) (grupo de tratamiento) hasta vigilancia est\u00e1ndar sola (grupo de control). En este ensayo controlado, aleatorizado y ciego de 112 pacientes, no hubo diferencia en el tiempo hasta la p\u00e9rdida del injerto (p = 0,890) <sup>23<\/sup>. Sin embargo, la monitorizaci\u00f3n de Qa en la FAV es prometedora. Tessitore y cols.<sup>8<\/sup> demostraron que la vigilancia regular de Qa se asocia con significativamente m\u00e1s im\u00e1genes de acceso, detecci\u00f3n de estenosis y reparaci\u00f3n electiva, y significativamente menos colocaciones temporales de cat\u00e9teres venosos centrales.<\/p>\n<h4><strong>Conclusiones:<\/strong><\/h4>\n<p>A pesar de los datos variables con respecto a las t\u00e9cnicas de monitoreo de acceso, la identificaci\u00f3n temprana de los accesos fallidos brinda la oportunidad para la reparaci\u00f3n electiva de los sitios de acceso vascular. La monitorizaci\u00f3n del acceso permite la planificaci\u00f3n, la coordinaci\u00f3n de esfuerzos y la intervenci\u00f3n electiva para la correcci\u00f3n de la disfunci\u00f3n del acceso, en lugar de procedimientos urgentes con la posible necesidad de hospitalizaci\u00f3n o colocaci\u00f3n de cat\u00e9ter o reemplazo del acceso<sup>6<\/sup>. Adem\u00e1s, algunos estudios han informado que la vigilancia basada en el flujo de acceso los programas son rentables<sup>24<\/sup>. Se necesitan estudios prospectivos adicionales para aclarar m\u00e1s estas cuestiones.<\/p>\n<div class=\"vcex-spacing\" style=\"height:30px\"><\/div><div class=\"vcex-module vcex-divider vcex-divider-solid\" style=\"width:100%;margin-top:20px;margin-bottom:20px;border-top-width:1px;border-color:#dddddd;\"><\/div>\n<h4><strong>Referencias<\/strong><\/h4>\n<ol>\n<li>Sands JJ. Vascular access 2007. <em>Minerva Urol Nefrol<\/em>. 2007;59(3):237-249. Available from: http:\/\/www.ncbi.nlm.nih.gov\/pubmed\/17912221.<\/li>\n<li>Sirken GR, Shah C, Raja R. Slow-flow venous pressure for detection of arteriovenous graft malfunction. <em>Kidney Int<\/em>. 2003;63(5):1894-1898. Available from: https:\/\/pubmed.ncbi.nlm.nih.gov\/12675869\/.<\/li>\n<li>Waniewski J, Debowska M, Wojcik-Zaluska A, Ksiazek A, Zaluska W. 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