{"id":5836,"date":"2023-11-12T17:21:13","date_gmt":"2023-11-12T23:21:13","guid":{"rendered":"https:\/\/ami.advancedrenaleducation.com\/wparep\/?post_type=article&p=5836"},"modified":"2025-05-09T11:11:01","modified_gmt":"2025-05-09T16:11:01","slug":"midiendo-la-dosis-de-hemodialisis-sp","status":"publish","type":"article","link":"https:\/\/ami.advancedrenaleducation.com\/wparep\/article\/midiendo-la-dosis-de-hemodialisis-sp\/","title":{"rendered":"Midiendo la Dosis de Hemodi\u00e1lisis"},"content":{"rendered":"

En medicina, una “dosis” se refiere a la cantidad de un medicamento en particular que toma un paciente. Sin embargo, en di\u00e1lisis la “dosis” se mide por el efecto producido por una determinada prescripci\u00f3n. M\u00e1s espec\u00edficamente, se refiere a la cantidad de un marcador t\u00f3xico particular que se elimina de la sangre de un paciente. La urea y la creatinina son los marcadores m\u00e1s utilizados para medir la idoneidad de la dosis de di\u00e1lisis1<\/sup>. Se miden como marcadores sustitutos de la eficacia de un tratamiento de di\u00e1lisis para limpiar la sangre de toxinas y productos finales metab\u00f3licos. Al eliminar una cantidad adecuada de este marcador (es decir, lograr una dosis de di\u00e1lisis adecuada), es posible reducir la morbilidad y la mortalidad, controlar los s\u00edntomas y mejorar la calidad de vida2<\/sup>.<\/p>\n

Se han propuesto muchos m\u00e9todos para medir la dosis de di\u00e1lisis; sin embargo, la m\u00e1s utilizada es la urea Kt\/V<\/em>. La urea es un peque\u00f1o compuesto soluble en agua que se forma a partir de la descomposici\u00f3n de amino\u00e1cidos y depende de la ingesta y descomposici\u00f3n de prote\u00ednas. Muchos de los primeros estudios implicaron a la urea como una de las principales toxinas corporales3<\/sup> y originalmente se consider\u00f3 que era un buen marcador sustituto de otros solutos pat\u00f3genos4<\/sup>. La urea se utiliza actualmente para cuantificar la dosis de di\u00e1lisis por su abundancia en insuficiencia renal, facilidad de medici\u00f3n, amplio volumen de distribuci\u00f3n y buena dializabilidad1,5,6<\/sup>.<\/p>\n

El concepto detr\u00e1s de la urea Kt\/V<\/em> surgi\u00f3 de un nuevo an\u00e1lisis del National Cooperative Dialysis Study (NCDS) realizado por Gotch y Sargent en 19857<\/sup>. Los investigadores demostraron que los resultados cl\u00ednicos podr\u00edan predecirse mejor cuando la dosis de di\u00e1lisis se expres\u00f3 como el producto de urea del dializador. aclaramiento (K) <\/em>y tiempo de tratamiento (t)<\/em>, dividido por el volumen de distribuci\u00f3n de urea (V)<\/em>3,7\u20139<\/sup>. El resultado fue un n\u00famero inexpresivo que describ\u00eda el volumen de urea eliminado durante una sesi\u00f3n de di\u00e1lisis en relaci\u00f3n con el volumen de urea distribuido por todo el cuerpo4<\/sup> (ver m\u00e1s abajo).<\/p>\n

(K (mL\/min)\u00a0 \u00d7 t (min))\/V(mL)<\/p>\n

Suponiendo que no hay ultrafiltraci\u00f3n o generaci\u00f3n de urea, la urea Kt\/V<\/em> administrada se puede calcular a partir de la concentraci\u00f3n de urea al inicio y al final de la di\u00e1lisis utilizando la f\u00f3rmula siguiente1<\/sup>. En la ecuaci\u00f3n, ln<\/em> representa el logaritmo natural, Co<\/sub><\/em> es la concentraci\u00f3n de urea inicial y Ct<\/sub> <\/em>es la concentraci\u00f3n de urea final.<\/p>\n

Kt\/V = ln(C0<\/sub>\/Ct<\/sub> )<\/p>\n

Desafortunadamente, una ecuaci\u00f3n tan simple no puede explicar otros factores que pueden afectar la dosis administrada de di\u00e1lisis1,10<\/sup>. La concentraci\u00f3n final de urea no solo depende de la eliminaci\u00f3n de urea por el dializador, sino tambi\u00e9n de la generaci\u00f3n de urea (G)<\/em> y los efectos convectivos de la ultrafiltraci\u00f3n. De manera similar, el volumen de distribuci\u00f3n de la urea (V)<\/em> no es fijo y variar\u00e1 seg\u00fan la eliminaci\u00f3n del agua intradial\u00edtica. Como tal, el modelado cin\u00e9tico de urea (UKM) (a veces llamado UKM formal) se desarroll\u00f3 como un m\u00e9todo m\u00e1s preciso para determinar Kt\/V1<\/sup><\/em>,3,10-12<\/sup>. Estos modelos simulan el movimiento de la urea durante la sesi\u00f3n de di\u00e1lisis y derivan los valores de V<\/em> y G<\/em> para calcular la dosis de di\u00e1lisis1,11,12 <\/sup>(ver Tabla 1). Por lo tanto, estas ecuaciones pueden explicar los efectos de confusi\u00f3n de la ultrafiltraci\u00f3n y la generaci\u00f3n de urea10,12<\/sup>.<\/p>\n

Tabla 1<\/strong><\/p>\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n
Variables Estimadas Usando Modelamiento de Urea Quinetica (UKM)<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
Variable<\/strong><\/td>\nExplicaci\u00f3n<\/strong><\/td>\n<\/tr>\n
V<\/em><\/strong><\/td>\nVolume de distribucion de urea, que equipara cerca al agua corporal<\/td>\n<\/tr>\n
G<\/em><\/strong><\/td>\nGeneraci\u00f3n de urea en di\u00e1lisis<\/td>\n<\/tr>\n
PCRn<\/em><\/strong><\/td>\nTasa catab\u00f3lica de prote\u00ednas normalizada, que se estima a partir de G; en pacientes estables, PCRn<\/em> es igual a prote\u00edna diet\u00e9tica<\/td>\n<\/tr>\n
K<\/em><\/strong><\/td>\nAclaramiento del dializador extrapolado del coeficiente de \u00e1rea de transferencia de masa del dializador (KoA)<\/em><\/td>\n<\/tr>\n
Tabla adaptada de referencia11<\/sup><\/td>\n<\/tr>\n<\/tbody>\n<\/table>\n

UKM es actualmente el m\u00e9todo preferido para determinar Kt\/V<\/em> por las Directrices KDOQI de la National Kidney Foundation5<\/sup> y se utiliz\u00f3 en el rean\u00e1lisis de NCDS discutido anteriormente7<\/sup>. Se han desarrollado varios UKM diferentes para cuantificar Kt\/V<\/em>, incluido el Kt\/V<\/em> de grupo \u00fanico, Kt\/V<\/em> equilibrado y Kt\/V<\/em> est\u00e1ndar semanal.<\/p>\n

Grupo \u00fanico Kt\/V (spKt\/V)<\/em><\/strong><\/h4>\n

El modelo m\u00e1s com\u00fan para calcular Kt\/V<\/em> se basa en el supuesto de que la urea se encuentra en un solo compartimento (o grupo) del cuerpo4,10,13<\/sup>. Esta idea de un grupo \u00fanico de Kt\/V (spK\/V)<\/em> predice una disminuci\u00f3n lineal de la urea y un equilibrio inmediato entre los compartimentos de sangre y tejido despu\u00e9s de la di\u00e1lisis. Por tanto, el spKt \/V<\/em> se calcula midiendo la concentraci\u00f3n de BUN previa a la di\u00e1lisis, seguida de la concentraci\u00f3n de BUN posterior a la di\u00e1lisis 10-15 segundos despu\u00e9s del final de la di\u00e1lisis5,8<\/sup>. El tiempo de retraso se utiliza para explicar los efectos de confusi\u00f3n de la recirculaci\u00f3n de sangre dentro de la f\u00edstula8,12<\/sup>. Las pautas actuales de KDOQI sobre la adecuaci\u00f3n de la hemodi\u00e1lisis recomiendan que la dosis m\u00ednima adecuada para el tratamiento convencional, tres veces por semana, sea un spKt\/V<\/em> de 1,2, con una dosis objetivo de 1,45<\/sup>.<\/p>\n

La siguiente ecuaci\u00f3n es un ejemplo de una f\u00f3rmula UKM logar\u00edtmica simplificada de segunda generaci\u00f3n utilizada para calcular spKt\/V<\/em>, donde ln es el logaritmo natural, R es la relaci\u00f3n de urea s\u00e9rica posdi\u00e1lisis \/ predi\u00e1lisis, t es el tiempo de tratamiento (en horas), UF es el volumen de ultrafiltraci\u00f3n (en litros) y W es el peso corporal posdi\u00e1lisis del paciente (en kilogramos)4,14<\/sup>. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que esta ecuaci\u00f3n solo es precisa cuando se aplica a la di\u00e1lisis administrada tres veces por semana durante 2.5-5 horas5<\/sup>.<\/p>\n

\"\"<\/h4>\n

Kt\/V<\/em> equilibrado (eKt\/V<\/em>)<\/strong><\/h4>\n

A diferencia de spKt\/V<\/em>, el Kt\/V<\/em> equilibrado (eKt\/V)<\/em> reconoce que la urea no est\u00e1 confinada a un compartimento del cuerpo. Aunque la concentraci\u00f3n de urea en sangre es baja al final de una sesi\u00f3n de di\u00e1lisis, la urea eventualmente se difundir\u00e1 fuera de las c\u00e9lulas y regresar\u00e1 al espacio extracelular. De hecho, el completo equilibrio de la urea entre los compartimentos sangu\u00edneo y tisular no se completa hasta 30-60 minutos despu\u00e9s del final de la di\u00e1lisis4,8<\/sup>. La diferencia entre la concentraci\u00f3n de urea en sangre al final de la di\u00e1lisis y la concentraci\u00f3n despu\u00e9s del equilibrio total se denomina “rebote de urea”. Dado que los modelos spKt\/V<\/em> no tienen en cuenta este efecto rebote, es probable que sobreestimen la cantidad de di\u00e1lisis recibida por el paciente8,10,12<\/sup>. Por lo tanto, el eKt\/V<\/em> (a veces llamado Kt\/V<\/em> de doble grupo) se desarroll\u00f3 para tener en cuenta los efectos del rebote de urea y reflejar con mayor precisi\u00f3n la dosis administrada de di\u00e1lisis.<\/p>\n

Afortunadamente, los pacientes no necesitan permanecer en el centro durante 30 a 60 minutos m\u00e1s mientras se equilibra la urea. El rebote se puede predecir a partir de una concentraci\u00f3n s\u00e9rica de urea posdi\u00e1lisis no equilibrada y la spKt\/V<\/em>, como se muestra a continuaci\u00f3n8,10<\/sup>. Tenga en cuenta que la ecuaci\u00f3n cambia dependiendo de si el paciente se dializa mediante un acceso arteriovenoso (p. Ej., F\u00edstula AV) o un acceso estrictamente venoso (p. Ej., Cat\u00e9ter CV).<\/p>\n

Acceso arterial: eKt\/V=spKt\/V- (0.6\u00d7spK\/V)+0.03<\/p>\n

Acceso venoso: eKt\/V=spKt\/V- (0.47\u00d7spK\/V)+0.02<\/p>\n

Kt\/V<\/em> est\u00e1ndar semanal (stdKt\/V)<\/em><\/strong><\/h4>\n

El inter\u00e9s por una hemodi\u00e1lisis m\u00e1s frecuente ha llevado a la creaci\u00f3n de un Kt\/V<\/em> est\u00e1ndar semanal (stdKt\/V)<\/em> 15<\/sup>. A diferencia de spKt\/V<\/em> y eKt\/V<\/em>, que describen el efecto de una sesi\u00f3n \u00fanica de tratamiento intermitente, stdKt\/V<\/em> proporciona informaci\u00f3n sobre el tratamiento para un amplio espectro de terapias dial\u00edticas, incluida la hemodi\u00e1lisis de frecuencia variable (dos a siete sesiones por semana), continua y di\u00e1lisis peritoneal intermitente y terapias continuas de reemplazo renal para la insuficiencia renal aguda. Como tal, el modelado cin\u00e9tico de urea con stdKt\/V<\/em> puede ser \u00fatil para comparar diferentes reg\u00edmenes y modalidades de tratamiento4,8,16<\/sup>.<\/p>\n

El desarrollo de un stdKt\/V<\/em> fue necesario ya que los c\u00e1lculos del grupo \u00fanico y Kt\/V<\/em> equivalente, que se miden tomando las concentraciones de urea antes y despu\u00e9s de la di\u00e1lisis, no reflejan con precisi\u00f3n la dosis de los reg\u00edmenes de HD m\u00e1s frecuentes. Estos modelos originales son inexactos porque la masa total de urea eliminada por unidad de tiempo disminuye a medida que aumenta el tiempo de tratamiento de di\u00e1lisis (es decir, no se elimina tanta urea a medida que aumenta la dosis). Por lo tanto, se necesitaba un nuevo modelo, el stdKt\/V<\/em>, para reflejar con precisi\u00f3n la dosis de di\u00e1lisis que se estaba administrando. Para determinar stdKt\/V<\/em>, el aclaramiento de urea, la generaci\u00f3n de urea y la concentraci\u00f3n de urea en sangre se calculan durante un per\u00edodo de una semana y se normalizan al agua corporal (o m\u00e1s bien, el volumen total de distribuci\u00f3n de urea). Se recomienda un stdKt\/V<\/em> m\u00ednimo de 2.0 por semana para todos los pacientes seg\u00fan las pautas de KDOQI y es aproximadamente equivalente a la dosis semanal de tres tratamientos de di\u00e1lisis \u00fanicos con un spKt\/V<\/em> de 1.2 cada uno5<\/sup>. Podemos ver en la Figura 1 que el spKt\/V<\/em> de las sesiones de di\u00e1lisis por semana no puede simplemente sumarse para determinar la dosis semanal; se debe utilizar una f\u00f3rmula stdKt\/V<\/em> espec\u00edfica.<\/p>\n

\"\"<\/a>Figura 1. La relaci\u00f3n entre spKt\/V<\/em> y stdKt\/V<\/em> no es lineal. Para una duraci\u00f3n de sesi\u00f3n est\u00e1ndar de 3.5 horas, puede ver que para lograr un stdKt\/V<\/em> semanal de 2.0, la di\u00e1lisis tres veces por semana requiere un spKt\/V<\/em> de 1.2. Basado en la referencia 21<\/sup><\/h6>\n

Relaci\u00f3n de reducci\u00f3n de urea (URR)<\/strong><\/h4>\n

Debido a la complejidad de UKM, se propuso el \u00edndice de reducci\u00f3n de urea (URR) como una alternativa m\u00e1s simple para medir la dosis de di\u00e1lisis. El URR, que se expresa como porcentaje, se refiere a la reducci\u00f3n en la concentraci\u00f3n de urea s\u00e9rica durante el tratamiento de di\u00e1lisis y est\u00e1 matem\u00e1ticamente relacionado con spKt\/V<\/em>, como se muestra a continuaci\u00f3n8<\/sup>. En las ecuaciones, Ct<\/sub><\/em> y Co<\/sub><\/em> representan las concentraciones s\u00e9ricas de urea posdi\u00e1lisis y predi\u00e1lisis, respectivamente.<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

\"\"<\/p>\n

El URR se correlaciona bien con los resultados de la di\u00e1lisis y est\u00e1 reconocido por las pautas de KDOQI como un m\u00e9todo aceptable para cuantificar la dosis de di\u00e1lisis. Sin embargo, a diferencia de la UKM, puede producirse una variabilidad significativa porque la URR no tiene en cuenta la generaci\u00f3n de urea intradial\u00edtica o la ultrafiltraci\u00f3n4,5<\/sup>. Con el fin de proporcionar un aclaramiento adecuado, las pautas de KDOQI recomiendan que los tratamientos de hemodi\u00e1lisis convencionales tres veces por semana de menos de 5 horas deben tener un URR m\u00ednimo del 65% con una dosis objetivo del 70% 5<\/sup><\/p>\n

Impacto del aclaramiento de urea residual (KR<\/sub>)<\/strong><\/h4>\n

Estudios previos han demostrado que el aclaramiento de urea residual nativo (KR<\/sub>) de un paciente puede disminuir notablemente la necesidad de di\u00e1lisis y tener una influencia importante en la mortalidad17<\/sup>. Aunque la magnitud de este aclaramiento es aparentemente peque\u00f1a, el KR<\/sub> es un proceso continuo que sirve para atenuar el aumento de toxinas entre tratamientos de di\u00e1lisis5,10<\/sup>. Muchos nefr\u00f3logos en ejercicio no compensan la funci\u00f3n residual al calcular la dosis de hemodi\u00e1lisis debido a la inconveniencia y al costo de las mediciones. M\u00e1s importante a\u00fan, estas pr\u00e1cticas tambi\u00e9n pueden tener un impacto psicol\u00f3gico negativo, ya que los pacientes ver\u00edan aumentar continuamente su dosis de di\u00e1lisis a medida que avanza la enfermedad y se pierde la funci\u00f3n renal nativa10<\/sup>. Sin embargo, hay varios m\u00e9todos disponibles para incorporar KR<\/sub> en el aclaramiento del hemodializador. Estos m\u00e9todos se analizan en detalle en las pautas m\u00e1s recientes de KDOQI y est\u00e1n m\u00e1s all\u00e1 del alcance de esta revisi\u00f3n5<\/sup>. A diferencia de la hemodi\u00e1lisis, las mediciones de la dosis de di\u00e1lisis peritoneal suelen considerar la FRR como parte de la eliminaci\u00f3n adecuada de solutos.<\/p>\n

Otros marcadores de dosis de di\u00e1lisis<\/strong><\/h4>\n

Aunque la urea es el marcador m\u00e1s com\u00fan utilizado para cuantificar la dosis de di\u00e1lisis, la urea no se correlaciona estrechamente con la eliminaci\u00f3n de compuestos solubles en agua m\u00e1s grandes, solutos unidos a prote\u00ednas o mol\u00e9culas intermedias4,6<\/sup>. Como tal, se han investigado otras mol\u00e9culas como la \u03b22-microglob\u00famina18<\/sup>, la cistatina-C19<\/sup> y el fosfato20<\/sup> como marcadores de la dosis de di\u00e1lisis.<\/p>\n

<\/div>
<\/div>\n

Referencias<\/strong><\/h4>\n
    \n
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    P\/N 102476-01S Rev C 02\/2023<\/p>\n

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