{"id":5929,"date":"2023-09-28T13:20:54","date_gmt":"2023-09-28T18:20:54","guid":{"rendered":"https:\/\/ami.advancedrenaleducation.com\/wparep\/?post_type=article&p=5929"},"modified":"2025-05-09T13:20:21","modified_gmt":"2025-05-09T18:20:21","slug":"la-contribucion-de-frr-al-aclaramiento-total-de-solutos-sp","status":"publish","type":"article","link":"https:\/\/ami.advancedrenaleducation.com\/wparep\/article\/la-contribucion-de-frr-al-aclaramiento-total-de-solutos-sp\/","title":{"rendered":"La contribuci\u00f3n de FRR al aclaramiento total de solutos"},"content":{"rendered":"

En pacientes (N = 36,195) con enfermedad renal cr\u00f3nica y una TFGe de 30-59 ml\/min \/ 1,73 m2<\/sup>, la funci\u00f3n renal puede disminuir progresivamente en 2 a\u00f1os en el 25% de los pacientes con diabetes y ~ 14% en aquellos sin diabetes1<\/sup>. En el primer a\u00f1o de di\u00e1lisis, la p\u00e9rdida de FRR puede variar seg\u00fan se informa desde 0,18-0,33 ml\/min\/mes en pacientes con HD hasta 0,05-0,30 ml\/min\/mes en pacientes con DP; donde se produce una p\u00e9rdida m\u00e1s r\u00e1pida de FRR en HD que en pacientes con DP2<\/sup>. La actualizaci\u00f3n de 2015 de las pautas de NKF KDOQI ha recomendado que \u201cla decisi\u00f3n de iniciar la di\u00e1lisis de mantenimiento en pacientes que elijan hacerlo debe basarse principalmente en una evaluaci\u00f3n de los signos y \/ o s\u00edntomas asociados con la uremia, evidencia de p\u00e9rdida de energ\u00eda proteica y la capacidad de manejar de manera segura las anomal\u00edas metab\u00f3licas y\/o la sobrecarga de volumen con terapia m\u00e9dica en lugar de en un nivel espec\u00edfico de funci\u00f3n renal en ausencia de tales signos y s\u00edntomas. (No calificado)\u201d3,4<\/sup>. Esto tambi\u00e9n depende de la funci\u00f3n renal residual (FRR) del individuo. Los primeros estudios sugieren que para un hombre promedio, cada 1 ml\/min de filtraci\u00f3n glomerular proporciona aproximadamente 0.25 al Kt\/V5 total. Por lo tanto, asumiendo que el objetivo es lograr un Kt\/V total (Kprt\/V) de 2 (el objetivo es >1.4 spKt\/V es recomendado por KDOQI) para HD, y> 1.7 para DP, como lo recomienda el ISPD) 4,6<\/sup> , un paciente medio con una TFG de 15 ml \/ min tendr\u00eda una funci\u00f3n renal suficiente incluso sin di\u00e1lisis, es decir, un Kt\/V de 15 x 0,25 o 3,75.<\/p>\n

Tanto la FRR como la di\u00e1lisis son importantes para la eliminaci\u00f3n de toxinas7<\/sup>. Se ha demostrado que el aclaramiento obtenido mediante la preservaci\u00f3n de la funci\u00f3n renal produce un beneficio de supervivencia tanto en la DP como en la HD. Esta ventaja no se puede explicar por la contribuci\u00f3n del FRR al aclaramiento total de peque\u00f1os solutos (p. Ej., Urea y creatinina), pero puede deberse al aclaramiento en toda la gama de toxinas ur\u00e9micas, incluidos los solutos de peso molecular medio (p. Ej., \u03922 microglobulina)8<\/sup>. Las mol\u00e9culas medias y los solutos unidos a prote\u00ednas se reconocen cada vez m\u00e1s como importantes toxinas ur\u00e9micas. Estudios transversales y prospectivos han demostrado que la contribuci\u00f3n renal al aclaramiento total de mol\u00e9culas medias y sustancias unidas a prote\u00ednas fue mucho mayor que la contribuci\u00f3n renal al aclaramiento total de peque\u00f1os solutos9-11<\/sup>. Esto est\u00e1 respaldado por el hecho de que el aumento de la dosis de di\u00e1lisis en pacientes con DP an\u00faricos conduce principalmente a una mejor eliminaci\u00f3n de las toxinas con bajo peso molecular con poco efecto sobre las mol\u00e9culas medias u otras toxinas que se unen a las prote\u00ednas7<\/sup>. El FRR tambi\u00e9n se asocia con niveles m\u00e1s bajos de Aclaramiento de la mol\u00e9cula media en pacientes con HD12<\/sup>. Con respecto al aclaramiento de prote\u00ednas, se ha demostrado el papel de la FRR principalmente para las prote\u00ednas de bajo peso molecular y el aclaramiento dial\u00edtico de estos grandes solutos es peque\u00f1o en comparaci\u00f3n con la urea10,13<\/sup>.<\/p>\n

Al inicio de la di\u00e1lisis, el FRR puede representar hasta el 65% del aclaramiento total de fosfato, sumando hasta 40-50 mmol\/d\u00eda de aclaramiento. A medida que disminuye la funci\u00f3n renal, los niveles de fosfato s\u00e9rico aumentan debido a la disminuci\u00f3n del aclaramiento renal. La di\u00e1lisis es considerablemente menos eficaz para eliminar el fosfato en comparaci\u00f3n con la eliminaci\u00f3n de peque\u00f1os solutos como la urea. Los niveles elevados de fosfato y un producto con alto contenido de fosfato c\u00e1lcico conducen a la calcificaci\u00f3n vascular y tisular y aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por tanto, la presencia de FRR puede contribuir significativamente a mejorar el equilibrio de fosfato en pacientes en di\u00e1lisis. Diversos estudios han determinado que los pacientes con FRR tienen una mejor regulaci\u00f3n de los niveles sangu\u00edneos de fosfato8,16,17<\/sup>.<\/p>\n

A medida que disminuye el FRR, es imperativo medir peri\u00f3dicamente el Kt\/V peritoneal (Kpt\/V) y el Kt\/V renal (Krt\/V) y aumentar la dosis de di\u00e1lisis para compensar la p\u00e9rdida de FRR. Un gran estudio (N = 11,523) de Vejakama y cols. inform\u00f3 que 0,25 Kt\/V renal y 1,75 Kt\/V total representan puntos de corte asociados con una mayor mortalidad en pacientes con CAPD; aumentar a Kt\/V total> 2,19 no a\u00f1adi\u00f3 ning\u00fan beneficio18<\/sup>. En pacientes en HD, Wang et al. encontraron a partir de an\u00e1lisis del modelo de Cox ajustado (case-mix y variables de laboratorio) que los pacientes con un aclaramiento renal de urea bajo (<3 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>) ten\u00edan un spKt\/V m\u00e1s bajo y se asociaron con una mayor mortalidad en comparaci\u00f3n con los pacientes con un aclaramiento renal de urea m\u00e1s alto19<\/sup>. Los cocientes de riesgo ajustados (HRa) para la mortalidad de los grupos spKt\/Vs bajo (<1,2) versus alto (>1,2) fueron 1,40 (IC del 95%: 1,12-1,74), 1,21 (IC del 95%: 1,10-1,33), 1,06 (IC del 95%: 0,98 a 1,14) y 1,00 (IC del 95%: 0,93 a 1,08) para pacientes con aclaramiento renal de urea de 0,0, 1,0, 3,0 y 6,0 ml\/min\/1,73 m2<\/sup>, respectivamente. Por tanto, no se observ\u00f3 un efecto beneficioso sobre la mortalidad en pacientes incidentes en hemodi\u00e1lisis con buen FRR.<\/p>\n

Por lo tanto, el equipo cl\u00ednico debe establecer una rutina para rastrear la p\u00e9rdida de FRR a intervalos peri\u00f3dicos y educar a los pacientes sobre los posibles ajustes en la dosis de di\u00e1lisis que pueden ser necesarios durante su tiempo en di\u00e1lisis.<\/p>\n

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Referencias<\/strong>:<\/h4>\n
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    P\/N 101800-01S Rev B 2\/2023<\/p>\n

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