Monitoreo y vigilancia del acceso vascular

A finales de los 80 y principios de los 90, las frecuentes complicaciones del acceso a la hemodiálisis (HD), especialmente con los injertos arteriovenosos (IAV), llevaron al desarrollo de protocolos de monitorización del acceso vascular1. El objetivo universal de la monitorización del acceso es identificar la estenosis del acceso y permitir la intervención antes de la trombosis; de este modo, se maximiza la longevidad del acceso y se minimiza la morbilidad2. La llegada y el uso de técnicas que incluyen la monitorización de la presión venosa dinámica y estática, la exploración física, la medición del flujo de acceso, la imagiación y la imagen combinada y la monitorización del flujo mediante ecografía dúplex demuestran que es posible predecir qué accesos tienen un alto riesgo de trombosis futura3. Cuando la monitorización del acceso vascular se combina con un programa de corrección electiva de la estenosis, las tasas de trombosis del acceso disminuyen aproximadamente un 50-75% 4. Sin embargo, el impacto a largo plazo en la supervivencia del acceso permanece indeterminado debido a la falta de ensayos aleatorizados de alto poder estadístico4.

La publicación de las directrices de acceso vascular de la Iniciativa de Calidad de Resultados de Diálisis (DOQI) 4 y la Iniciativa de Calidad de Resultados de Enfermedad Renal (KDOQI) 5 marcó un paso importante en la mejora y estandarización de un enfoque integral para el manejo del acceso vascular5. Las Pautas de práctica clínica para el acceso vascular KDOQI 2019 actualizadas recomiendan que cada centro de diálisis cuente con un programa organizado para el diagnóstico prospectivo de la estenosis venosa mediante el seguimiento y la vigilancia6. Las pautas de KDOQI que recomienda el monitoreo y mantenimiento de acceso de rutina junto con la adopción de criterios estándar y un plan de vigilancia de acceso para cada paciente6.

Los métodos preferidos de vigilancia del acceso vascular varían según el tipo de acceso. Para la vigilancia de las fístulas arteriovenosas (FAV), el grupo de trabajo KDOQI 2019 prefiere6:

  • Medidas de flujo de acceso directo
  • Examen físico para evaluar los hallazgos de edema persistente del brazo, presencia de venas colaterales, sangrado prolongado después de retirar la aguja o características alteradas del pulso o frémito en la vena de salida
  • Ultrasonido dúplex

Los métodos aceptables de vigilancia de la FAV incluyen la recirculación utilizando un método de dilución basado en presiones estáticas, directas o derivadas.

Para la vigilancia de injertos, las pautas KDOQI 2019 prefieren6:

  • Flujo intra-acceso usando mediciones secuenciales con análisis de tendencias
  • Presión de diálisis venosa estática medida o derivada directamente
  • Ultrasonido dúplex

Examen físico

El examen físico es la piedra angular del seguimiento clínico. Los elementos del examen físico de acceso incluyen inspección (brazo, hombro, mama, cuello y cara), palpación (desde la anastomosis del injerto arterial hasta la pared torácica) y auscultación.También se recomiendan las pruebas de aumento del pulso y elevación del brazo, para evaluar el tracto de entrada y salida7. La realización de un examen físico durante un procedimiento de angioplastia puede ayudar a evaluar la hemodinámica del acceso y calibrar la respuesta a la dilatación del balón7. KDOQI recomienda un examen físico, al menos una vez al mes, realizado por una persona calificada, para detectar disfunción en FAV y IAV6. La exploración física del acceso vascular es fácil de realizar y está disponible6; sin embargo, requiere entrenamiento. Un informe que involucró solo FAV, demostró el impacto del entrenamiento sobre la precisión del examen físico entre un intervencionista experimentado (IN) y un residente de nefrología (RF) con un mes de entrenamiento en examen físico del acceso a diálisis8. El RF y el IN examinaron 45 y 142 casos consecutivos de disfunción de la FAV, respectivamente8. La evaluación de los datos reveló que las diferencias entre RF e IN no fueron significativas para la estenosis de flujo de salida o, de entrada. Sin embargo, el RF se comportó significativamente mejor que el IN en lo que respecta a la estenosis de la vena central. El residente de nefrología RF [fuerte acuerdo (79%), valor Kappa = 0,44]; IN [acuerdo débil (11%), valor Kappa = 0,17]8.

Medición de flujo de acceso

El método de vigilancia del acceso mejor validado y más ampliamente recomendado para detectar estenosis hemodinámicamente significativas4,9 es la medición del flujo sanguíneo de acceso mensual (Qa). Un estudio prospectivo de 91 pacientes en HD evaluó la correlación entre la trombosis y los cambios en Qa durante un período de 18 meses; La Qa se evaluó cada seis meses mediante la técnica de dilución ecográfica10. Solo se incluyeron los accesos con flujos superiores a 800 mL/min. Entre los accesos que se trombosaron, se encontró una disminución del 22 y 41% en Qa durante el primer y segundo período de observación, respectivamente10.

En comparación, se observó una disminución del 4% y un aumento del 15% en Qa entre los accesos que no se trombosaron. Los accesos con una disminución de más del 35% en Qa tenían un riesgo de trombosis aproximadamente que 14 veces mayor en comparación con aquellos sin cambios10.

En un estudio de cohorte controlado reciente, al agregar la vigilancia de Qa a la vigilancia clínica no sistemática de la FAV madura, aumentó la tasa de detección de estenosis y el tratamiento electivo, lo que redujo la necesidad de catéteres venosos centrales temporales. Esto resultó en una reducción de los costos de trombosis y relacionados con el acceso, y una mejora en las tasas de permeabilidad del acceso en los primeros 3 años después de la maduración de la fístula9.

La medición de Qa debe considerarse al principio del tratamiento con HD para eliminar el error causado por la disminución del gasto cardíaco relacionado con la ultrafiltración. En una serie de 32 pacientes, se realizaron determinaciones seriadas de Qa dentro de los 30, 90 y 150 minutos después del inicio del tratamiento con HD11. El Qa medio disminuyó significativamente con el tiempo: 1344 ± 486 mL/min (rango, 600 a 2,525 mL/min), disminuyó a 1,308 ± 532 mL/min (rango, 560 a 2,905 mL/min) a los 90 minutos, y disminuyó aún más. a 1250 ± 552 mL/min (rango, 465 a 2905 mL/min) a los 150 minutos11. Hubo una diferencia estadísticamente significativa entre la primera y la última medición (p = 0.03), correspondiente a una disminución general del 7% en Qa entre las mediciones inicial y final durante HD11.

Hay varias técnicas disponibles para la medición de Qa. Estos incluyen dilución por ultrasonido (UD), dialisancia de conductividad y ultrasonido dúplex. La técnica indirecta más común para Qa es UD. En esta técnica, se infunde un indicador (solución salina) distalmente en el acceso de diálisis después de la inversión de la línea. Los sensores ultrasónicos miden los cambios en la concentración de proteínas produciendo curvas de dilución utilizadas para el cálculo de Qa4. Sands y cols. demostraron una estrecha correlación (r = .83) entre Qa medida por ecografía dúplex y UD. Los estudios han demostrado que la AVG con un flujo de acceso de <700 cm3 / min tiene un aumento del 59% en el riesgo relativo de desarrollar trombosis en los 3 meses siguientes4. Esta técnica ha estado disponible comercialmente durante la última década. Sin embargo, los desafíos de la técnica UD son múltiples. Es necesario que haya al menos 1 máquina UD disponible, un técnico capacitado, un programa de garantía de calidad y mantenimiento, provisiones para viajes y un plan de respaldo en caso de que el técnico capacitado no esté disponible13.

A principios de la década de 1990, Gotch y cols.14 desarrollaron un método novedoso para la medición en serie a largo plazo de Qa. Este método utiliza dialisancia de conductividad en línea (en tiempo real) (OLC). La dialisancia por conductividad mide la dialisancia del sodio, que puede considerarse equivalente a la dialisancia de la urea14. Un estudio reciente de Lacson y cols.13 han encontrado una correlación muy significativa entre las mediciones pareadas de dialisancia de OLC y UD. En este estudio piloto unicéntrico de 50 pacientes (27 IAV; 23 FAV), el flujo medio de acceso UD fue 1086 ± 629 mL/min, mientras que el flujo medio de acceso OLC fue 951 ± 575 mL/min, con una correlación significativa (0,93; p <0,0001 ) para todos los accesos combinados 1317. OLC es una alternativa atractiva y práctica a la medición de UD. OLC está disponible dentro de la máquina de HD que permite la medición dentro del tratamiento de HD del paciente. Puede repetirse en sucesivos tratamientos de HD sin la planificación previa necesaria para técnicos específicos. Cualquier personal clínico capacitado puede realizar la medición. El uso de OLC puede superar las barreras planteadas por el costo y los requisitos del programa de instituir un programa de vigilancia del acceso vascular UD13.

Ultrasonido dúplex

La ecografía dúplex de flujo de color proporciona imágenes anatómicas además de datos fisiológicos (medición de Qa) que reflejan la función del acceso de diálisis12. A finales de la década de 1980, Tordoir y cols.15 compararon imágenes de 64 accesos mediante ecografía dúplex de flujo en color y angiografía. La ecografía Doppler de flujo en color identificó con precisión estenosis significativa en injertos de politetrafluoroetileno (PTFE) (precisión 86%, sensibilidad 92%, especificidad 84%) y en FAV (precisión 81%, sensibilidad 79%, especificidad 81%)12. La identificación de la estenosis del flujo de salida venoso, el sitio más común de patología del injerto, fue aún más impresionante (precisión 96%, sensibilidad 95%, especificidad 97%) 12. La ecografía Doppler abreviada limitada a la medición de Qa e imaginando la anastomosis venosa del injerto también es un medio eficaz de vigilancia del injerto. En más de 1300 casos, los estudios abreviados identificaron más del 85% de los injertos de PTFE con una anomalía significativa en una ecografía Doppler completa y tenían una sensibilidad del 79,7% y una especificidad del 88,6% para una estenosis> 50% en cualquier parte del injerto de PTFE o del escurrimiento venoso12. La ecografía Doppler de flujo en color ha demostrado su precisión en la identificación de pacientes con alto riesgo de trombosis, es móvil y no invasiva. Sin embargo, las mediciones directas de QA mediante ecografía Doppler o resonancia magnética son caras y pueden resultar poco prácticas de realizar de forma rutinaria durante el tratamiento con HD16.

Monitoreo de presión venosa

La presión venosa dinámica (PVD) se mide con el transductor de presión de la máquina de diálisis al comienzo de la hemodiálisis usando agujas calibre 15 con un flujo sanguíneo de 200. Mediciones> 125-150 mmHg (diferentes en cada marca de máquina de hemodiálisis) en 3 sesiones consecutivas los tratamientos se consideran anormales17. Aunque la DVP es relativamente simple y económica de realizar, la presión venosa estática es más predictiva que la DVP porque elimina muchas de las variables de confusión del tamaño de la aguja, el tipo de máquina y el flujo sanguíneo asociadas con la medición de la DVP18. A mediados o finales de la década de 1990, Besarab y cols. 19,20 demostraron que la presión venosa estática elevada era muy sensible y específica para detectar la estenosis venosa en la AVG. Esto fue cuestionado por un estudio más reciente de Dember y cols.21 que encontró que la medición de la presión venosa estática tenía poca sensibilidad y especificidad para predecir la trombosis AVG y, por lo tanto, no era una prueba de detección óptima para identificar AVG en riesgo de trombosis.

Con presiones estáticas, el análisis de tendencias es más informativo que cualquier medición6. En general, ensayos recientes han demostrado que las presiones venosas dinámicas y estáticas son menos efectivas que los protocolos de monitoreo basados ​​en el flujo de acceso4.

Signos y síntomas de disfunción de acceso

Otros indicadores que pueden ser sospechosos de fallas de acceso pendientes incluyen22:

  • Edema: indica una posible infección o alteración del flujo de salida venoso.
  • Pulsación palpable del injerto: puede predecir la estenosis anastomótica venosa y estenosis en las fístulas
  • Disminuciones en la dosis de diálisis administrada: puede ser indicativo de insuficiencia del flujo sanguíneo o recirculación alta posiblemente debido a estenosis
  • Presiones negativas excesivas (por debajo de -200 mmHg con agujas calibre 15 y un flujo sanguíneo de 400ml / min): puede indicar una falla de la fístula para proporcionar el flujo requerido por la bomba de sangre debido a una posible estenosis de flujo de entrada en la fístula
  • Tiempo de sangrado prolongado después de la extracción de la aguja (sin anticoagulación excesiva): debe medirse y documentarse como un indicador potencial de estenosis de injerto o fístula. El sangrado prolongado de> 10 minutos o un cambio desde el valor inicial actual sin cambios en la anticoagulación pueden indicar estenosis, particularmente en los injertos PFTE y requiere evaluación.

Prolongación de la supervivencia del acceso

Aunque se recomienda una vigilancia regular de Qa para detectar la estenosis del injerto, hay poca evidencia de que el seguimiento y la corrección con angioplastia mejoren la supervivencia de la AVG23. Moist y cols.23 estudiaron el tiempo transcurrido hasta la trombosis y la pérdida del injerto, comparando Qa mensual más vigilancia estándar (DVP y examen físico) (grupo de tratamiento) hasta vigilancia estándar sola (grupo de control). En este ensayo controlado, aleatorizado y ciego de 112 pacientes, no hubo diferencia en el tiempo hasta la pérdida del injerto (p = 0,890) 23. Sin embargo, la monitorización de Qa en la FAV es prometedora. Tessitore y cols.8 demostraron que la vigilancia regular de Qa se asocia con significativamente más imágenes de acceso, detección de estenosis y reparación electiva, y significativamente menos colocaciones temporales de catéteres venosos centrales.

Conclusiones:

A pesar de los datos variables con respecto a las técnicas de monitoreo de acceso, la identificación temprana de los accesos fallidos brinda la oportunidad para la reparación electiva de los sitios de acceso vascular. La monitorización del acceso permite la planificación, la coordinación de esfuerzos y la intervención electiva para la corrección de la disfunción del acceso, en lugar de procedimientos urgentes con la posible necesidad de hospitalización o colocación de catéter o reemplazo del acceso6. Además, algunos estudios han informado que la vigilancia basada en el flujo de acceso los programas son rentables24. Se necesitan estudios prospectivos adicionales para aclarar más estas cuestiones.

Referencias

  1. Sands JJ. Vascular access 2007. Minerva Urol Nefrol. 2007;59(3):237-249. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17912221.
  2. Sirken GR, Shah C, Raja R. Slow-flow venous pressure for detection of arteriovenous graft malfunction. Kidney Int. 2003;63(5):1894-1898. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12675869/.
  3. Waniewski J, Debowska M, Wojcik-Zaluska A, Ksiazek A, Zaluska W. Quantification of Dialytic Removal and Extracellular Calcium Mass Balance during a Weekly Cycle of Hemodialysis. Sands JM, ed. PLoS One. 2016;11(4):e0153285. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27073861.
  4. Sands JJ. Vascular Access Monitoring Improves Outcomes. Blood Purif. 2005;23:45-49.
  5. Sands JJ. Vascular access: the past, present and future. Blood Purif. 2009;27(1):22-27. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19169013.
  6. Lok CE, Huber TS, Lee T, et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. Am J Kidney Dis. 2020;75(4):S1-S164. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32778223/.
  7. Leon C, Orozco-Vargas LC, Krishnamurthy G, et al. Accuracy of physical examination in the detection of arteriovenous graft stenosis. Semin Dial. 2008;21(1):85-88. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18251963/.
  8. Leon C, Asif A. Physical examination of arteriovenous fistulae by a renal fellow: Does it compare favorably to an experienced interventionalist? Semin Dial. 2008;21(6):557-560. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18764788/.
  9. Tessitore N, Bedogna V, Poli A, et al. Adding access blood flow surveillance to clinical monitoring reduces thrombosis rates and costs, and improves fistula patency in the short term: A controlled cohort study. Nephrol Dial Transplant. 2008;23(11):3578-3584. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18511608/.
  10. Neyra NR, Ikizler TA, May RE, et al. Change in access blood flow over time predicts vascular access thrombosis. Kidney Int. 1998;54(5):1714-1719. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9844149/.
  11. Rehman SU, Pupim LB, Shyr Y, Hakim R, Ikizler TA. Intradialytic serial vascular access flow measurements. Am J Kidney Dis. 1999;34(3):471-477. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/10469857/.
  12. Sands JJ, Ferrell LM, Perry MA. The role of color flow Doppler ultrasound in dialysis access. Semin Nephrol. 2002;22(3):195-201. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12012305.
  13. Lacson E, Lazarus JM, Panlilio R, Gotch F. Comparison of hemodialysis blood access flow rates using online measurement of conductivity dialysance and ultrasound dilution. Am J Kidney Dis. 2008;51(1):99-106. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18155538.
  14. Gotch FA, Buyaki R, Panlilio F, Folden T. Measurement of blood access flow rate during hemodialysis from conductivity dialysance. ASAIO J. 1999;45(3):139-146. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10360712.
  15. Tordoir JHM, de Bruin HG, Hoeneveld H, Eikelboom BC, Kitslaar PJEHM. Duplex ultrasound scanning in the assessment of arteriovenous fistulas created for hemodialysis access: Comparison with digital subtraction angiography. J Vasc Surg. 1989;10(2):0122-0128. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2668564/.
  16. Astor BC, Eustace JA, Powe NR, Klag MJ, Fink NE, Coresh J. Type of vascular access and survival among incident hemodialysis patients: The choices for healthy outcomes in caring for ESRD (CHOICE) study. J Am Soc Nephrol. 2005;16(5):1449-1455. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15788468/.
  17. Schwab SJ, Raymond JR, Saeed M, Newman GE, Dennis PA, Bollinger RR. Prevention of hemodialysis fistula thrombosis. Early detection of venous stenosis. Kidney Int. 1989;36(4):707-711. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2530385/.
  18. Whittier WL. Surveillance of hemodialysis vascular access. Semin Intervent Radiol. 2009;26(2):130-138. Available from: /pmc/articles/PMC3036423/.
  19. Besarab A, Al-Saghir F, Alnabhan N, Lubkowski T, Frinak S. Simplified measurement of intra-access pressure. ASAIO J. 1996;42(5).
  20. Besarab A, Sullivan KL, Ross RP, Moritz MJ. Utility of intra-access pressure monitoring in detecting and correcting venous outlet stenoses prior to thrombosis. Kidney Int. 1995;47(5):1364-1373. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7637266/.
  21. Dember LM, Holmberg EF, Kaufman JS. Value of static venous pressure for predicting arteriovenous graft thrombosis. Kidney Int. 2002;61(5):1899-1904. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11967043/.
  22. MacRae JM, Dipchand C, Oliver M, et al. Arteriovenous Access Failure, Stenosis, and Thrombosis. Can J kidney Heal Dis. 2016;3:2054358116669126. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28270918.
  23. Moist LM, Churchill DN, House AA, et al. Regular monitoring of access flow compared with monitoring of venous pressure fails to improve graft survival. J Am Soc Nephrol. 2003;14(10):2645-2653. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14514744/.
  24. McCarley P, Wingard RL, Shyr Y, Pettus W, Hakim RM, Alp Ikizler T. Vascular access blood flow monitoring reduces access morbidity and costs. Kidney Int. 2001;60(3):1164-1172. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11532113/.

P/N 101052-01S Rev A 02/2023