La función renal residual (RKF) depende tanto de la función tubular como de la glomerular. Aunque no se ha identificado un método óptimo de medición, el RKF se obtiene típicamente de la tasa de filtración glomerular (TFG) (1). Hasta la fecha, la TFG se considera la mejor medida de la función renal residual global (FRR) tanto para la hemodiálisis como para la peritoneal, y puede estimarse mediante varios métodos. Idealmente, la medición de la TFG debería basarse en una molécula que se generaría a una velocidad constante en el cuerpo, se filtraría libremente, no se secretaría ni se reabsorbería por los túbulos y no tendría aclaramiento extrarrenal (2). El aclaramiento de inulina urinaria es el estándar de oro para medir la TFG, ya que es una molécula de polifructosa inerte que exhibe muchas de estas características. Sin embargo, el aclaramiento de inulina no se realiza de forma rutinaria porque es costoso, requiere mucho tiempo e implica la infusión de una sustancia exógena en la sangre (3,4). En cuanto a fórmulas específicas en pacientes adultos con enfermedad renal crónica, se pueden utilizar las ecuaciones de Modificación de la Dieta en Enfermedad Renal (MDRD) o la fórmula de Cockcroft-Gault; sin embargo, la aplicabilidad en pacientes en diálisis es limitada debido a la eliminación de creatinina. En ausencia de una sustancia verdaderamente ideal, se han utilizado solutos como la urea y la creatinina para estas determinaciones. La creatinina es secretada por los túbulos renales, lo que da como resultado una sobreestimación de la TFG y la urea se reabsorbe pasivamente en el túbulo proximal, lo que conduce a una subestimación de la TFG en la insuficiencia renal avanzada (5). Un compromiso razonable es medir tanto el aclaramiento de urea como de creatinina y usar el promedio como un reflejo de la TFG (TFG = [Ccreatinina + Curea] / 2) (6). Las Guías de Buenas Prácticas Europeas recomiendan este como el método preferido para calcular la TFG en la insuficiencia renal avanzada (7). Las pautas de la National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) recomiendan que el RKF se mida a partir del nivel medio de creatinina en orina de 24 horas y el aclaramiento de urea según el área de superficie corporal del paciente. Esto se expresaría como ml / min / 1,73 m² o L / semana / 1,73 m² tanto para pacientes en EP como en HD (8). También es importante el momento de la recolección: para los pacientes con EP estable, la orina de 24 horas se puede recolectar en cualquier día; pero para los pacientes con HD, los expertos sugieren recolectar orina durante todo el período interdialítico debido a la posibilidad de inestabilidad hemodinámica (9).

Una fuente importante de error en la estimación de la TFG es la integridad de la recolección de orina, especialmente en pacientes oligúricos y aquellos con vaciamiento anormal de la vejiga (2)). Las personas con función renal normal vacían la vejiga muchas veces al día, lo que hace que la recolección de orina de 24 horas sea bastante confiable. Los médicos también suelen utilizar este método para evaluar la función renal residual en pacientes con enfermedad renal crónica (10). Sin embargo, los valores pueden variar ampliamente ya que las contracciones del detrusor (necesidad de orinar) generalmente ocurren cuando la vejiga está distendida a 250-350 ml, los pacientes con insuficiencia renal avanzada y baja producción de orina son propensos a perder la única muestra durante una recolección de orina de 24 horas. o puede incluir dos muestras durante ese período. Una proporción significativa de pacientes también padecen vejigas neurogénicas como consecuencia de la diabetes y tienen contracciones anormales del detrusor (a niveles> 500 mL) y altos volúmenes de orina residual (> 50 mL) (11) invalidando aún más los resultados de la recolección. En pacientes con producción de orina baja (<100 ml / día), se recomienda una recolección de orina por lotes de 48 horas (12,13). Para los pacientes con vejigas neurogénicas y aquellos con residuos anormales posmiccional, puede ser necesaria una colección cateterizada.

Los estudios han sugerido el uso de otros métodos para estimar la TFG, incluso sin el uso de recolecciones de orina de 24 horas. Por ejemplo, algunos autores sugieren el uso de moléculas intermedias β2-microglobulina (β2M), cistatina C y proteína traza beta (BTP), que están altamente correlacionadas con la TFG medida (14-16). Sin embargo, en particular, estos marcadores podrían eliminarse parcialmente con HD de alto flujo y hemodiafiltración, y verse afectados por la inflamación, los esteroides, la edad, el sexo, el peso, los niveles de hormonas tiroideas y las neoplasias malignas. Por lo tanto, todavía tienen salvedades, pero la medición de combinaciones de estos marcadores podría permitir una determinación más precisa de la función renal residual (5).

Las mediciones periódicas de RKF son importantes para decidir cuándo iniciar la diálisis, para determinar una dosis adecuada de DP y para evaluar el resultado clínico. Es imprescindible una metodología adecuada con especial atención a las enfermedades que pueden alterar la función de la vejiga. La información obtenida de las evaluaciones de rutina debe incorporarse en el proceso de decisión utilizado para ajustar la dosis de diálisis.

Referencias:

1. Liu X, Dai C. Advances in Understanding and Management of Residual Renal Function in Patients with Chronic Kidney Disease. Kidney Dis. 2016;2(4):187-196. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28232935.
2. White CA, Akbari A. The Estimation, Measurement, and Relevance of the Glomerular Filtration Rate in Stage 5 Chronic Kidney Disease. Semin Dial. 2011;24(5):540-549. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21916998/.
3. Smith H. The reliability of inulin as a filtration marker. In: The Kidney: Structure and Function In Health and Disease. New York: Oxford University Press; 1951:231–238.
4. Smith H. Measurement of the Filtration Rate. In: The Kidney: Structure and Function in Health and Disease. New York: Oxford University Press; 1951:39–62.
5. Davenport A. Measuring residual renal function for hemodialysis adequacy: Is there an easier option? Hemodial Int. 2017;21:S41-S46. Available from: http://doi.wiley.com/10.1111/hdi.12592.
6. Lubowitz H. Glomerular filtration rate. Determination in patients with chronic renal disease. JAMA J Am Med Assoc. 1967;199(4):252-256. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/6071183/.
7. Dombros N, Dratwa M, Feriani M, Gokal R, Heimbürger O, Krediet R, Plum J, Rodrigues A, Selgas R, Struijk D, et al. European best practice guidelines for peritoneal dialysis. 9 PD and transplantation. Nephrol Dial Transplant. 2005;20 Suppl 9(suppl_9):ix34-ix35. Available from: https://academic.oup.com/ndt/article-lookup/doi/10.1093/ndt/gfi1117.
8. Burkart, John M. ed., Piraino, BM  ed. Clinical Practice Guidelines for Peritoneal Dialysis Adequacy, Update 2006. 2006. Available from: http://kidneyfoundation.cachefly.net/professionals/KDOQI/guideline_upHD_PD_VA/index.htm.
9. Kjaergaard KD, Jensen JD, Peters CD, Jespersen B. Preserving residual renal function in dialysis patients: an update on evidence to assist clinical decision making. NDT Plus. 2011;4(4):225-230. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25949486.
10. Li T, Wilcox CS, Lipkowitz MS, Gordon-Cappitelli J, Dragoi S. Rationale and Strategies for Preserving Residual Kidney Function in Dialysis Patients. Depth Top Rev Am J Nephrol. 2019;50:411-421. Available from: www.karger.com/ajn.
11. Daneshgari F, Liu G, Birder L, Hanna-Mitchell AT, Chacko S. Diabetic Bladder Dysfunction: Current Translational Knowledge. J Urol. 2009;182(6 SUPPL.). Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19846137/.
12. KDOQI. Clinical practice guidelines and clinical practice recommendations for 2006 updates: hemodialysis adequacy, peritoneal dialysis adequacy and vascular access. Am J Kidney Dis. 2006;48(48):S1-S322. Available from: http://www.kidney.org/PROFESSIONALS/kdoqi/guideline_upHD_PD_VA/index.htm.
13. Shafi T, Levey AS. Measurement and Estimation of Residual Kidney Function in Patients on Dialysis. Adv Chronic Kidney Dis. 2018;25(1):93-104. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29499893/.
14. Shafi T, Michels WM, Levey AS, Inker LA, Dekker FW, Krediet RT, Hoekstra T, Schwartz GJ, Eckfeldt JH, Coresh J. Estimating residual kidney function in dialysis patients without urine collection. Kidney Int. 2016;89(5):1099-1110. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26924062/.
15. Inker LA, Schmid CH, Tighiouart H, Eckfeldt JH, Feldman HI, Greene T, Kusek JW, Manzi J, Van Lente F, Zhang YL, et al. Estimating Glomerular Filtration Rate from Serum Creatinine and Cystatin C. N Engl J Med. 2012;367(1):20-29. Available from: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22762315/.
16. Orenes-Piñero E, Manzano-Fernández S, López-Cuenca Á, Marín F, Valdés M, Januzzi JL. β-trace protein: From GFR marker to cardiovascular risk predictor. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8(5):873-881.

P/N 101805-01S Rev B 02/2023