Es necesaria una modulación precisa de la eliminación de sodio en cada sesión de diálisis, ya que podría reducir la hipotensión intradialítica y otros efectos de la depleción de sodio, al tiempo que previene la sobrehidratación¹. El modelado de sodio se utiliza para ajustar la concentración de diálisis de sodio durante una sesión de diálisis y alcanzar los niveles de sodio objetivo. El objetivo del modelado de sodio es mantener los niveles de sodio neutro (isonatremia) al final de cada sesión de diálisis.

El concepto de “punto de ajuste” de sodio

Los estudios realizados en personas con función renal normal sugieren que cada persona tiene un valor de osmolalidad definido por encima del cual se genera sed, lo que indica el consumo de líquido. Este valor de osmolalidad específico o “punto de ajuste” varía entre los individuos, pero generalmente es estable para una persona determinada. Los pacientes en hemodiálisis (HD) generalmente tienen poca o ninguna función renal y, por lo tanto, carecen de los mecanismos normales que regulan el volumen de agua corporal y la osmolalidad. El tratamiento de diálisis tiene como objetivo suplantar el riñón al intentar regular adecuadamente tanto el volumen de agua corporal como el contenido de sodio corporal. Se postuló que los pacientes en hemodiálisis también pueden tener un punto de ajuste de sodio, que si aumenta con el uso de una concentración más alta de Na⁺ en el dializado, podría estar asociado con un aumento de peso interdialítico y una mayor presión arterial. El hecho de que muchos pacientes en HD mantengan un nivel de sodio sérico estable pre diálisis a lo largo del tiempo respalda la existencia de un punto de ajuste de sodio específico del paciente.

Modelado o perfilado de sodio

El perfil de sodio en la HD se basa en un modelo matemático que cuantifica los mecanismos de los cambios de sodio y urea y puede ayudar a ilustrar los efectos de los cambios en la concentración de sodio y la tasa de ultrafiltración sobre el equilibrio de sodio durante la diálisis. El perfil de sodio se desarrolló para mitigar los efectos adversos intradialíticos comunes en la hemodiálisis mediante la alteración sistemática de la concentración de sodio del dializado durante una sesión de diálisis. En general, el modelado de sodio implica varios pasos a través de los cuales se reduce gradualmente una concentración de sodio del dializado inicial, inicialmente alta (p. Ej., 150 mEq/L) de alta a baja, lo que minimiza la rápida pérdida inicial de sodio y líquido intravascular. A medida que avanza el tratamiento de diálisis, los niveles de dializado de sodio se reducen, lo que permite que los niveles de sodio plasmático del paciente vuelvan a los valores iniciales o, con suerte, a un estado isonatremia².

Hay tres perfiles de modelado de sodio comunes que se han utilizado: perfiles decrecientes, alternados y crecientes.

Perfiles decrecientes, este es el tipo de modelado de sodio más comúnmente utilizado tal como lo conocemos hoy. Los niveles de dializado de sodio son inicialmente altos para superar la pérdida de líquido y sodio que causa efectos secundarios adversos intradialíticos. Luego, los niveles de dializado de sodio se reducen para que se alcancen niveles de sodio plasmático fisiológico normal al final de cada sesión de diálisis. Hay tres subtipos de perfiles decrecientes: lineal, exponencial y paso³.

In isonatremic dialysis, the sodium concentration in the dialysate should be higher (approximately 2-3%)  than in the plasma to avoid net diffusive loss and gain of sodium¹.

Imagen derivada de: Palmer et al.

• Lineal: comienza con niveles altos de sodio en el dializado y reduce linealmente el sodio a los niveles prescritos o al inicio.
• Exponencial: esto también comienza con un alto contenido de sodio en el dializado, pero disminuye exponencialmente, lo que requiere que se use menos sodio durante cada sesión.
• Paso: se administra un nivel constante de sodio alto en el dializado al comienzo de cada sesión y luego se reduce gradualmente para llevar los niveles de sodio plasmático a cero o al nivel inicial.

Perfiles alternos. Este método incorpora niveles alternos de sodio dializado, generalmente de mayor a menor en un patrón rítmico. El objetivo general es inducir cambios alternos de líquido a través de la membrana celular, mejorando así el transporte de toxinas urémicas fuera de la célula por convección. Se encontró que los pacientes no experimentan muchos síntomas del síndrome de desequilibrio con el uso de este tipo de perfil, en comparación con los tratamientos convencionales.

Perfiles de aumento. Este método es el menos eficaz y el menos utilizado en comparación con los otros tipos de perfiles. En contraste con los perfiles decrecientes, los perfiles crecientes tienen el mayor potencial de sobrecarga de sodio o un balance de sodio positivo final y podrían conducir a aumento de peso intradialítico, sed e hipertensión.

Resultados

Son posibles tres tipos de resultados con el modelado de sodio.

• Balance de sodio neutro: la diferencia en la concentración de sodio entre la ingesta de sodio interdialítico y la eliminación de sodio durante la HD es cero. Este es el objetivo deseado para el final de cada sesión de diálisis. Es muy probable que los eventos adversos intra e interdialíticos se eviten si se logra un equilibrio neutro de sodio.
• Balance de sodio positivo: la diferencia en la concentración de sodio entre la ingesta de sodio interdialítica y la eliminación de sodio durante la HD es positiva. Por tanto, los niveles plasmáticos de sodio aumentan, desplazando el equilibrio de fluidos difusivos hacia el espacio extracelular. Este resultado puede provocar aumento de peso interdialítico, sed e hipertensión. Si se realiza de forma crónica, la hipertensión prolongada puede provocar un aumento de la mortalidad a través del desarrollo de insuficiencia cardíaca congestiva.
• Balance de sodio negativo: la diferencia en la concentración de sodio entre la ingesta de sodio interdialítico y la eliminación de sodio durante la HD es negativa. Esto hace que los niveles de sodio plasmático disminuyan, desplazando el equilibrio de fluidos difusivos hacia el espacio intracelular. Este resultado puede conducir potencialmente a hipotensión y posiblemente inestabilidad en los ancianos⁴.

¿Cuáles son los Beneficios/Riesgos del Modelado de Sodio?

Los beneficios potenciales del modelado de sodio incluyen tasas reducidas de²:

• Inestabilidad vascular debida a hipotensión que requiere con frecuencia infusiones de solución salina, y
• Síndrome de desequilibrio (fatiga, náuseas, calambres musculares y dolor de cabeza) debido a un balance de sodio negativo
• Los pacientes pueden completar su sesión de diálisis sin interrupciones y alcanzar sus objetivos de diálisis preestablecidos (sodio plasmático y peso seco).

Los riesgos del modelado de sodio incluyen²:

• Sobrecarga de sodio al final de la diálisis, que puede conducir a la retención de líquidos y provocar un aumento de peso interdialítico (edema), sed, hipertensión e insuficiencia cardíaca.
• Agotamiento de sodio al final de la diálisis. Esto puede resultar en hipotensión, membranas mucosas secas y venas yugulares planas.

Candidatos para el Modelado de Sodio

Los estudios sugieren que la determinación del perfil de sodio podría estar justificada en el 20-30% de los pacientes en diálisis que son propensos a la hipotensión intradialítica o tienen problemas con los síntomas del síndrome de desequilibrio^5,6. Cuando se prescribe, debe realizarse de forma individual, sin utilizar parámetros de población.

Problemas de Interpretación/Controversia

A pesar de su antigüedad, el modelado de sodio en diálisis sigue siendo controvertido. Algunos creen que el modelado del sodio, si se realiza correctamente, puede tener efectos beneficiosos al evitar los síntomas del síndrome de desequilibrio. Otros no han encontrado beneficios del modelado de sodio y sugieren que se debe evitar si es posible, por temor a la sobrecarga de sodio. Iselin descubrió que los síntomas entre los grupos (modelado de sodio constante frente a sodio) se distribuyeron por igual, y que el modelado de sodio no redujo significativamente la velocidad a la que los pacientes experimentaron síntomas (p = 0,65). La hipotensión y los calambres musculares se mantuvieron iguales a pesar del uso de modelado de sodio7. Sin ningún modelo, Kayikcioglu y cols. determinaron que los pacientes con una dieta restringida en sodio usaban menos medicamentos antihipertensivos, tenían un menor aumento de peso interdialítico y una menor incidencia de hipotensión intradialítica⁸. Santos y col. hizo hincapié en la restricción de sodio, el asesoramiento dietético y la prescripción individualizada de dializado isonatremico². La mayoría de los pacientes que experimentan el síndrome de desequilibrio suelen tener una alta ingesta de sal (sin restricción de sal), lo que resulta en un aumento de agua extracelular, que por cierto es el principal sitio de almacenamiento del sodio9. Paula y col. demostraron que la reducción de la concentración de sodio en el dializado en 3 ± 1 mEq/L redujo significativamente la sed y el aumento de peso interdialítico en pacientes con un gradiente de sodio positivo¹⁰.

Por otro lado, Song y cols. encontraron que los perfiles de balance de sodio neutro junto con los perfiles de ultrafiltración mostraban resultados prometedores¹¹. Sus pacientes experimentaron menos sodio y aumento de peso, mejor logro del peso seco y menos problemas intradialíticos. Llegaron a la conclusión de que deben evitarse los perfiles de balance de sodio positivo debido a los posibles riesgos asociados de acumulación de sodio a largo plazo y. Sadowski y cols. demostraron que los perfiles decrecientes estaban asociados con una disminución de los dolores de cabeza (lineal y escalonada), calambres interdialíticos (lineales) e hipotensión posdiálisis (escalonada)¹². Finalmente, concluyeron que el modelado de sodio podría mejorar la morbilidad intra e interdialítica en pacientes jóvenes en hemodiálisis. Finalmente, en un estudio observacional reciente, Movilli y cols. mostraron una fuerte asociación entre la ganancia neta de sodio intradialítica positiva y la incidencia de hipertensión intradialítica¹³. Sin embargo, los autores enfatizaron la importancia de más estudios de intervención para determinar el efecto de la prescripción de sodio dializado y el desarrollo de hipertensión interdialítica.

Dentro de la literatura actual, no hay ensayos bien controlados que muestren resultados a largo plazo con modelos de sodio⁹. Hasta que se disponga de pruebas más concretas, los pacientes en hemodiálisis deben recibir asesoramiento dietético adecuado sobre la ingesta de líquidos y sal y una prescripción personalizada de sodio. La decisión de aplicar el modelado de sodio debe basarse en el paciente individual y depender de nefrólogos experimentados.

Referencias

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7. Iselin H, Tsinalis D, Brunner FP. Sodium balance-neutral sodium profiling does not improve dialysis tolerance. Swiss Med Wkly. 2001;131(43-44):635-639. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11835111.
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P/N 102565-01S Rev B 02/2023