Los injertos de puente protésico o IAV son conductos artificiales creados quirúrgicamente que conectan una arteria a una vena y se tunelizan superficialmente debajo de la piel para permitir una fácil canulación¹. El conducto puede ser recto o en bucle y tiene un diámetro de entre 4 y 8 mm². Una configuración común para IAV es el injerto de asa de antebrazo que conecta la arteria braquial y la vena cefálica en la fosa antecubital. Generalmente, se prefiere el injerto de asa de antebrazo a una configuración recta porque se cree que tiene una mejor permeabilidad^2,3. Los IAV también se colocan con frecuencia en la parte superior del brazo desde la arteria braquial o axilar hasta la vena braquial o axilar. Los cirujanos creativos han colocado injertos en lugares tan diversos como el muslo, a través del tórax en forma de collar, asas desde la arteria axilar o subclavia hasta la vena yugular y la colocación axilar-femoral¹.

Históricamente, el material más utilizado para la construcción de IAV era el politetraflueileno o PTFE. Este material sintético se utilizó con preferencia a otros materiales sintéticos o biológicos, en base a su disponibilidad, facilidad de implantación, integridad estructural, facilidad de canulación, mayor permeabilidad y menor riesgo de desintegración con infección3. Otros materiales orgánicos, semiorgánicos o sintéticos que se han utilizado para crear injertos de puentes protésicos incluyen vena carótida o mesentérica bovina, colágeno ovino con malla, vena safena homóloga, poliuretano (PU), silicio y dacrón^3,4. Ninguno de estos ha mostrado una supervivencia mejorada o una mejor permeabilidad que los injertos de PTFE. Los injertos de PTFE se pueden canular típicamente en 2-3 semanas. El injerto de compuesto/PU tiene la ventaja de una propiedad de autosellado que le permite canularse en tan solo 24-48 horas e incluso dentro de las horas posteriores a la colocación, si es necesario, para diálisis^3,5. Como resultado, el injerto de compuesto/PU se puede colocar en algunos casos sin tener que usar un catéter para iniciar la terapia de diálisis.

Las tasas de fracaso primario pueden variar significativamente entre IAV y fístula arteriovenosa (FAV)^2,5,6. El fallo primario se define como un acceso que nunca proporcionó una hemodiálisis fiable². Aunque las tasas de falla primaria se correlacionan con factores demográficos, comorbilidad y posición anatómica, el porcentaje de falla primaria de IAV de aproximadamente el 15% es considerablemente más bajo que el límite superior aproximado del porcentaje de falla primaria del 40% para la FAV^2,5,6. Sin embargo, las IAV tienen serias desventajas a largo plazo que incluyen trombosis e infecciones más frecuentes que las FAV. La trombosis es la principal causa de fracaso del injerto y representa aproximadamente el 80% de los casos⁵. Un metanálisis que abarcó 1849 FAV y 1245 IAV extraídos de 34 estudios demostró que la FAV tenía una permeabilidad (primaria) sin asistencia significativamente mejor (72% a los seis meses, 51% a los dieciocho meses) que IAV (58% a los seis meses, 33% a los dieciocho meses). La permeabilidad asistida (secundaria) también fue superior en la FAV (86% a los seis meses, 77% a los dieciocho meses) que en la IAV (76% a los seis meses, 55% a los dieciocho meses) ⁷. Los injertos de PTFE tienen una tasa de infección significativamente mayor que la de AVF¹ y se asocian con un riesgo de muerte un 41% mayor en los pacientes diabéticos prevalentes⁸. La canulación repetida de IAV en combinación con estenosis proximal puede resultar en el desarrollo de pseudoaneurismas que pueden tener fugas o infectarse.

Estas complicadas y costosas complicaciones han relegado cada vez más a IAV a seleccionar pacientes que son malos candidatos para una FAV y han puesto énfasis en la vigilancia del acceso y el desarrollo de nuevas tecnologías. Un desarrollo reciente fusiona la tecnología de injertos y catéteres. La sangre arterial se deriva de la arteria braquial a través de un segmento de injerto superficial y posteriormente al sistema venoso central, a través de un segmento similar a un catéter que ingresa a la vena yugular interna con descarga en la aurícula derecha^9,10. Aunque es demasiado pronto para evaluar su tasa de complicaciones y permeabilidad a largo plazo, los resultados preliminares con esta tecnología se han mostrado prometedores.

Referencias:

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2. Oliver MJ. Chronic hemodialysis vascular access: Types and placement. Retrieved from www.uptodate.com on January 14, 2008
3. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Vascular Access. Am J Kidney Dis 48(Suppl 1):S176-S273, 2006
4. Berardinelli L, Vegeto A. Lessons from 494 permanent accesses in 348 haemodialysis patients older than 65years of age:29 years of experience. Nephrol Dial Transplant 13(Suppl 7):S73-S77, 1998
5. Maya ID and Allon M. Core curriculum in nephrology vascular access: Core curriculum 2008. Am J Kidney Dis 51:702-708, 2008
6. Polo JR, Tejedor A, Polo J, Sanabia J, Calleja J, Gómez F. Long-term follow-up of 6-8mm brachioaxillary polytetrafluorethylene grafts for hemodialysis. Artif Organs 19:1181-1184, 1995
7. Sands JJ. Vascular access 2007. Minerva Urol Nefrol 59:237-249, 2007
8. Dhingra RK, Young EW, Hulbert-Shearon TE, Leavey SF, Port FK. Type of vascular access and mortality in U.S. hemodialysis patients. Kidney Int 60:1443-1451, 2001
9. Katzman HE. The HeRO^TM vascular access device: A new long-term dialysis access option for access challenged patients. 36th Annual Symposium for the Society for Clinical Vascular Surgery, Las Vegas, NV, March 2008
10. Hemosphere Product Information. Available from: www.hemosphere.net.

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