La contribución de FRR al aclaramiento total de solutos

En pacientes (N = 36,195) con enfermedad renal crónica y una TFGe de 30-59 ml/min / 1,73 m2, la función renal puede disminuir progresivamente en 2 años en el 25% de los pacientes con diabetes y ~ 14% en aquellos sin diabetes1. En el primer año de diálisis, la pérdida de FRR puede variar según se informa desde 0,18-0,33 ml/min/mes en pacientes con HD hasta 0,05-0,30 ml/min/mes en pacientes con DP; donde se produce una pérdida más rápida de FRR en HD que en pacientes con DP2. La actualización de 2015 de las pautas de NKF KDOQI ha recomendado que “la decisión de iniciar la diálisis de mantenimiento en pacientes que elijan hacerlo debe basarse principalmente en una evaluación de los signos y / o síntomas asociados con la uremia, evidencia de pérdida de energía proteica y la capacidad de manejar de manera segura las anomalías metabólicas y/o la sobrecarga de volumen con terapia médica en lugar de en un nivel específico de función renal en ausencia de tales signos y síntomas. (No calificado)”3,4. Esto también depende de la función renal residual (FRR) del individuo. Los primeros estudios sugieren que para un hombre promedio, cada 1 ml/min de filtración glomerular proporciona aproximadamente 0.25 al Kt/V5 total. Por lo tanto, asumiendo que el objetivo es lograr un Kt/V total (Kprt/V) de 2 (el objetivo es >1.4 spKt/V es recomendado por KDOQI) para HD, y> 1.7 para DP, como lo recomienda el ISPD) 4,6 , un paciente medio con una TFG de 15 ml / min tendría una función renal suficiente incluso sin diálisis, es decir, un Kt/V de 15 x 0,25 o 3,75.

Tanto la FRR como la diálisis son importantes para la eliminación de toxinas7. Se ha demostrado que el aclaramiento obtenido mediante la preservación de la función renal produce un beneficio de supervivencia tanto en la DP como en la HD. Esta ventaja no se puede explicar por la contribución del FRR al aclaramiento total de pequeños solutos (p. Ej., Urea y creatinina), pero puede deberse al aclaramiento en toda la gama de toxinas urémicas, incluidos los solutos de peso molecular medio (p. Ej., Β2 microglobulina)8. Las moléculas medias y los solutos unidos a proteínas se reconocen cada vez más como importantes toxinas urémicas. Estudios transversales y prospectivos han demostrado que la contribución renal al aclaramiento total de moléculas medias y sustancias unidas a proteínas fue mucho mayor que la contribución renal al aclaramiento total de pequeños solutos9-11. Esto está respaldado por el hecho de que el aumento de la dosis de diálisis en pacientes con DP anúricos conduce principalmente a una mejor eliminación de las toxinas con bajo peso molecular con poco efecto sobre las moléculas medias u otras toxinas que se unen a las proteínas7. El FRR también se asocia con niveles más bajos de Aclaramiento de la molécula media en pacientes con HD12. Con respecto al aclaramiento de proteínas, se ha demostrado el papel de la FRR principalmente para las proteínas de bajo peso molecular y el aclaramiento dialítico de estos grandes solutos es pequeño en comparación con la urea10,13.

Al inicio de la diálisis, el FRR puede representar hasta el 65% del aclaramiento total de fosfato, sumando hasta 40-50 mmol/día de aclaramiento. A medida que disminuye la función renal, los niveles de fosfato sérico aumentan debido a la disminución del aclaramiento renal. La diálisis es considerablemente menos eficaz para eliminar el fosfato en comparación con la eliminación de pequeños solutos como la urea. Los niveles elevados de fosfato y un producto con alto contenido de fosfato cálcico conducen a la calcificación vascular y tisular y aumentan el riesgo de enfermedad cardiovascular. Por tanto, la presencia de FRR puede contribuir significativamente a mejorar el equilibrio de fosfato en pacientes en diálisis. Diversos estudios han determinado que los pacientes con FRR tienen una mejor regulación de los niveles sanguíneos de fosfato8,16,17.

A medida que disminuye el FRR, es imperativo medir periódicamente el Kt/V peritoneal (Kpt/V) y el Kt/V renal (Krt/V) y aumentar la dosis de diálisis para compensar la pérdida de FRR. Un gran estudio (N = 11,523) de Vejakama y cols. informó que 0,25 Kt/V renal y 1,75 Kt/V total representan puntos de corte asociados con una mayor mortalidad en pacientes con CAPD; aumentar a Kt/V total> 2,19 no añadió ningún beneficio18. En pacientes en HD, Wang et al. encontraron a partir de análisis del modelo de Cox ajustado (case-mix y variables de laboratorio) que los pacientes con un aclaramiento renal de urea bajo (<3 ml/min/1,73 m2) tenían un spKt/V más bajo y se asociaron con una mayor mortalidad en comparación con los pacientes con un aclaramiento renal de urea más alto19. Los cocientes de riesgo ajustados (HRa) para la mortalidad de los grupos spKt/Vs bajo (<1,2) versus alto (>1,2) fueron 1,40 (IC del 95%: 1,12-1,74), 1,21 (IC del 95%: 1,10-1,33), 1,06 (IC del 95%: 0,98 a 1,14) y 1,00 (IC del 95%: 0,93 a 1,08) para pacientes con aclaramiento renal de urea de 0,0, 1,0, 3,0 y 6,0 ml/min/1,73 m2, respectivamente. Por tanto, no se observó un efecto beneficioso sobre la mortalidad en pacientes incidentes en hemodiálisis con buen FRR.

Por lo tanto, el equipo clínico debe establecer una rutina para rastrear la pérdida de FRR a intervalos periódicos y educar a los pacientes sobre los posibles ajustes en la dosis de diálisis que pueden ser necesarios durante su tiempo en diálisis.

Referencias:

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P/N 101800-01S Rev B 2/2023